调胃承气汤合抵当汤治疗术后谵妄1则

姚自凤，党中勤，梁慕华

(1.河南省郑州市第六人民医院，河南 郑州450000;2.河南省中医院，河南 郑州450015)

术后谵妄指发生于外科手术后24～72 h的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，表现为意识水平降低、注意力不集中等[1]。该病临床较为常见，在老年住院患者中发生率为10%～30%，大手术后出现谵妄者超过50%[2]。其病理机制尚不明确，目前为止仍无较好的治疗方法[1]，临床主要采用对症处理等综合治疗和观察[3]，但疗效不甚理想。据统计，谵妄患者院内死亡率为10%～65%，其出院后1个月及6个月的死亡率分别为14%及22%[4]。笔者曾应用调胃承气汤合抵当汤治疗术后谵妄，效果显著，且药简价廉，经济实用，现报道如下。

1 典型病例

患者，女，83岁，2018年12月1日就诊。患者因股骨颈骨折于郑州市骨科医院行手术治疗，术后1 d出现胡言乱语，认知障碍，不知饥饿，睡眠障碍，神志不清，昼夜如此，无发热。行头颅CT检查未发现脑梗死、脑出血病变，诊断为“术后谵妄”。既往有老年痴呆病史5年，糖尿病病史5年，无高血压病病史。专家会诊无较好的治疗方法及建议。予以镇静安眠药艾司唑仑片1片口服治疗无效，后改为阿普唑仑片1片口服治疗后，患者连续睡眠3 d，期间不进食，醒后病情依旧。遂前来求诊。刻下症：平素大便干结，近日大便未排，小便正常，无发热。舌苔黄厚。患者术后谵妄，考虑其由瘀热互结所致，治宜活血化瘀、清热通腑。给予调胃承气汤合抵当汤(抵当丸)治疗。处方：大黄9 g，桃仁10 g，水蛭6 g，芒硝10 g(后下)，炙甘草6 g。服药3剂后，胡言乱语消失，纳眠可;服6剂后术后谵妄基本治愈，胡言乱语及认知障碍消失，饮食、睡眠及大便均恢复正常，老年痴呆病情较前也有好转。

2 讨论

术后谵妄发病率高，可导致患者死亡，老年人术后更易诱发谵妄。研究表明，高龄是术后谵妄发生的独立危险因素，＞65岁老年患者术后谵妄发生率较年轻患者高4～10倍，＞75岁的患者较65～75岁患者高3倍。在痴呆基础上发生术后谵妄的患者预后更差，认知功能下降更快，住院时间更长，死亡率增加[1]。本例患者属于在老年痴呆基础上发生的术后谵妄。张仲景在《伤寒杂病论》中对此类疾病进行辨证论治，对病因病机及治疗方法给出了明确解释，现笔者将其应用于临床，仍效如桴鼓，让人叹为观止，敬之、仰止。

本案患者股骨颈骨折术后1 d出现胡言乱语，不大便，手术后有离经之瘀血，瘀血与肠中糟粕无法排出体外，二者在体内互结，成瘀热互结之局。瘀热互结，扰乱神明，神明无主故出现谵妄，治疗宜活血化瘀、清热通腑。《伤寒杂病论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”[5]桃核承气汤为调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)加桃仁、桂枝而成。郝万山老师讲解桃核承气汤时曾言：“方中用调胃承气汤泄热通腑兼活血化瘀，桃仁活血化瘀兼通大便，桂枝辛温开瘀结。既祛热又通腑就要用调胃承气汤。”《伤寒杂病论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”[5]《伤寒杂病论》第126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”[5]抵当汤、抵当丸两方皆由桃仁、大黄、水蛭、虻虫4味药物组成，仅药量、药物剂型不同而已。《伤寒杂病论》中治疗瘀热互结的处方有桃核承气汤、抵当汤和抵当丸，皆用于治疗感染表邪，表邪入里化热，与体内瘀血互结所致的瘀热互结之证。本例患者无外感，不发热，但舌苔黄厚、大便干结、不大便为有热之象;又因为股骨颈骨折手术后必伴有瘀血，故术后出现谵妄，属瘀热互结证。患者属高龄，且有老年痴呆病史，机体免疫力差，对感染的反应性较差，虽临床无发热症状，也不完全排除术后感染的可能。现代研究发现，术后谵妄与感染有密切关系，如姜昕等[4]认为，易感染患者与各种危险因素相互作用，易导致老年患者发生谵妄。薛占霞等[6]指出，炎性因子对脑组织的作用与术后谵妄的发生应受到关注，术后谵妄通常发生于术后1～4 d，这也是术后炎症发作的高峰期，提示谵妄发生与炎性因子的作用有关。本例患者病机为瘀热互结，根据异病同治的原则，故可采用调胃承气汤合抵当汤(抵当丸)治疗。桃核承气汤中有桂枝，患者舌苔黄厚，恐其助热;抵当汤、抵当丸祛瘀有余，恐其清热不足，遂用调胃承气汤祛热通腑，抵当汤破血逐瘀，两方合用共奏祛瘀热互结之效。考虑患者年龄大，药物代谢能力差，所开药物剂量均偏小，水蛭、虻虫均为3 g，桃仁10 g，大黄9 g，芒硝10 g(后下)，炙甘草6 g。后因药店无虻虫，恐其祛瘀力量不足，将水蛭增加至6 g。患者服药后疗效显著。该方可以看作由桃核承气汤去桂枝加水蛭组成，考虑患者舌苔黄厚，故去桂枝不用，与导师党中勤教授谈及此病例，他认为也可加桂枝，以加强祛瘀效果。文献显示，桃核承气汤治疗术后谵妄具有确切疗效[7-8]，证实了导师党中勤教授的观点。调胃承气汤合抵当汤加减及桃核承气汤加减治疗术后谵妄，都是根据患者临床病情随症加减，其病机皆为瘀热互结，治疗原则为清热通腑、活血化瘀。本法治疗术后谵妄，可在临床推广应用。