12例妊娠期完全性子宫破裂的结果分析

孙云萍

（沈阳市妇婴医院产科二病房，辽宁 沈阳 110000）

子宫破裂是指妊娠和分娩期子宫体或子宫下段发生破裂，严重威胁母儿生命。子宫破裂的原因主要有子宫手术史、梗阻性难产、宫缩剂使用不当、外伤或手术损伤及子宫发育异常或多次宫腔操作等[1]。按子宫浆膜层是否完整分为不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂。因完全性子宫破裂对母儿生命危害极大，常产生严重不良结局，故本研究回顾性分析12例完全性子宫破裂的临床资料，旨在提高临床工作中对子宫破裂的早期认证，及时有效的给予抢救和治疗，改善母儿结局。

1 对象与方法

回顾性分析2014年1月1日至2018年6月30日在沈阳市妇婴医院发生的完全性子宫破裂12例，记录其分娩年龄，既往子宫手术方式，手术至子宫破裂时间间隔，子宫破裂孕周、首发症状、破裂位置，是否伴子宫发育异常，临床处理和母婴结局。

2 结 果

2.1 一般情况：12例完全性子宫破裂患者的平均年龄为30.92岁，其中初产妇5例，经产妇7例，子宫破裂孕周10+3～38+5周。

2.2 子宫破裂的病因及高危因素：11例为自发性子宫破裂，1例为产钳术致损伤性子宫破裂。自发性子宫破裂中1例为双子宫，破裂部位在妊娠侧子宫宫底部盲端，其余10例均伴子宫手术史。2例为腹腔镜下子宫肌瘤核除术后，破裂部位在子宫瘢痕处；1例剖宫产术伴腹腔镜下右侧宫角切除术，但子宫破裂部位在右侧宫角；1例伴腹腔镜下双侧输卵管离断术，右侧宫角发生完全性破裂，左侧宫角不完全性破裂。上述4例妇科手术后瘢痕子宫破裂均在待产期间发生，且破裂部位均位于子宫手术瘢痕处。另有6例剖宫产术后，其中4例为孕中期引产过程中因宫缩剂使用不当致子宫破裂，1例为孕早期因瘢痕部位妊娠行治疗性流产，上述5例子宫破裂均发生在剖宫产瘢痕处。另1例孕32周待产期间发生子宫后壁自发性破裂，而非子宫下段剖宫产切口处，该患者人工流产3次。

2.3 子宫破裂的诊断：有9例伴有临床症状，主要为持续腹痛、胎心异常及阴道流血，结合超声结果术前诊断子宫破裂（1例提示剖宫产瘢痕部位妊娠，5例提示盆腔积液伴凸向宫外的混合型回声，1例提示子宫下段切口处包块，2例提示宫外包块）；1例产钳术后因外出血与失血性休克表现不相符行剖腹探查术术中诊断；另有2例无临床症状，其中1例孕中期引产，因产程无进展行超声检查提示盆腔包块而诊断，另有1例剖宫产术中探查发现子宫破裂。

2.4 治疗：11例行子宫破裂处修补术，1例因产后大出血引发DIC行子宫次全切除术。失血量300～4500 mL，输血治疗6例，输血量800～2000 mL。

2.5 预后：胎婴儿死亡共6例（其中4例为胎儿异常行引产术，1例死胎，1例新生儿重度窒息后死亡），1例因剖宫产瘢痕部位妊娠行治疗性流产，新生儿结局良好5例。无1例孕产妇死亡，追踪至发稿前无再次妊娠者。

3 讨 论

3.1 子宫破裂的高危因素：分析发现12例完全性子宫破裂中10例伴子宫手术史，可见瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因，即使未累及输卵管间质部或宫角部的输卵管切除或离断术，再次妊娠也存在子宫破裂的风险。随着近10年来我国高剖宫产率及腹腔镜手术的广泛开展，瘢痕子宫再次妊娠和分娩过程中子宫破裂问题日趋棘手。另外，瘢痕子宫孕中晚期因胎儿异常引产者也需要考虑VBAC的适应证及禁忌证问题，必要时可直接选择剖宫取胎术，避免子宫破裂的发生。

本研究中从子宫破裂至上次手术间隔时间12～96个月，可见子宫手术后无论多久都有发生子宫破裂的可能，再次妊娠时均应按高危妊娠管理。因样本量小，不能得出手术间隔时间越短发生子宫破裂机会越大的结论，但有文献报道剖宫产术后子宫切口平滑肌的修复需要较长时间，核磁共振和宫腔镜检查发现术后6～12个月子宫切口瘢痕修复并不完全，所以推测：剖宫产术后再次妊娠时间过短，将会使子宫切口平滑肌没有足够时间修复，增加子宫破裂的风险[2]。但具体子宫手术后多久再次妊娠安全，目前尚无统一结论。

另有2例无瘢痕子宫破裂，1例为双子宫，子宫发育异常致子宫肌纤维发育不良；另1例为产钳助产术后，肌纤维受创伤致子宫破裂。虽然发病率低，但不同于瘢痕子宫易引起重视而处理较及时，无瘢痕子宫破裂的病情常隐匿不易被发现，容易误诊漏诊。

12例子宫破裂中有1例子宫下段剖宫产术伴人工流产3次者，子宫破裂部位并不在子宫下段瘢痕处，而在子宫后壁宫底部，可见多次宫腔操作史也是子宫破裂的高危因素。子宫破裂高危因素还包括梗阻性难产、胎盘植入或胎盘穿透[3]和既往有子宫动脉栓塞史等[4]致孕期或分娩过程中的子宫破裂均有报道。

3.2 子宫破裂的诊断：对子宫破裂及时、准确的诊断是改善母儿预后的重要前提，典型的子宫破裂可通过结合病史、临床表现和超声初步诊断。尤其是临床表现不典型、无子宫手术史者，超声检查尤为重要。本研究中10/12子宫破裂病例超声结果均有异常表现，对临床早诊断、早治疗有重要的参考价值。但超声结果受组织、血肿及出血等影响，在子宫破裂口较小、部位隐蔽、无妊娠物凸出裂口的情况下较难诊断，所以需要寻求更敏感的辅助检查手段。

MRI对胎儿安全，影像清晰且结果不受解剖位置改变的影响，故其在诊断妊娠腹痛方面比超声显示出明显优势，在子宫破裂的诊断方面明显优于超声[5]。故对诊断困难且医疗条件允许的情况下MRI是可供选择的辅助检查。

子宫破裂需与胎盘早剥、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性胰腺炎等急腹症相鉴别。当存在高危因素的孕妇出现持续性腹痛、胎心异常、休克症状与外出血量不成比例、超声提示腹腔积液或附件区异常包块时应高度怀疑子宫破裂，必要时行MRI甚至急诊开腹探查术尽早明确诊断。

3.3 子宫破裂的治疗：子宫破裂的治疗方案取决于孕周及母儿的一般情况。早中孕期诊断子宫破裂主要目的是减少孕妇严重并发症和病死率。晚孕期发生子宫破裂若胎儿存活应尽快行剖腹探查术尽可能挽救胎儿生命、减少治疗性子宫切除术及孕妇失血性休克、多脏器功能衰竭（MODS）的发生率。多学科联合诊疗对母儿后续的治疗和预后至关重要。

3.4 子宫破裂的预防：子宫破裂的主要原因是瘢痕子宫，故降低剖宫产率、规范手术方式、提高手术技巧显得尤其重要，对未生育妇女行子宫手术应严格掌握适应证。对瘢痕子宫妊娠者，产前检查应详细了解孕妇子宫手术情况，尤其对妇科手术，应详细询问手术方式、部位及达到子宫肌层深度、术后恢复情况，做好规范的高危门诊管理。严格掌握VBAC的适应证及禁忌证，伴子宫手术史者和子宫发育异常者引产及分娩过程中严密监测胎心、宫缩情况，规范宫缩剂的使用及严格掌握助产手术的适应证及禁忌证，避免子宫破裂及严重并发症的发生。

综上所述，瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因，但临床工作中不仅要关注有剖宫产史再次妊娠者子宫破裂的风险，也要关注曾接受子宫肌瘤核除术、输卵管切除/离断术、宫角切除术等子宫体部手术的患者和子宫发育异常、宫腔多次操作史的无瘢痕子宫孕妇，借助超声、MRI检查，以便早期识别和处理子宫破裂，争取子宫修补以保留患者生育功能的机会。注意对瘢痕子宫引产患者的管理，提高剖宫产术及子宫微创手术技巧，预防子宫破裂的发生。