内分泌科临床药师参与临床工作的实践和体会

林 莹

（辽宁省丹东市第一医院药学部，辽宁 丹东 118000）

卫生部于2005年开始实施临床药师培训试点工作，2009年底试点工作结束以后卫生部在全国范围内大力推行临床药师制工作[1]。2010年4月，笔者有幸参加了为期一年的内分泌专业的临床药师培训学习。回院后进入我院内分泌科履行临床药师职责。现将临床药师参与我院内分泌治疗团队的工作体会总结如下。

1 夯实理论基础，为走向临床做好准备

临床药师由于在校期间专业所限，对临床基础知识的掌握尚有欠缺，所以在进入临床之前我系统的学习了诊断学、医学伦理学、医学心理学、沟通与交流技巧等基础课程。现在我每天要到临床科室，参与临床科室的交接班、查房、病例讨论、会诊等一系列诊疗活动，还不定期的独立进行药学查房，并对患者的用药方案进行评价与分析，对治疗过程中的用药问题进行分析，与医师进行讨论。

2 虚心向临床医师、护士学习 做好用药教育和用药监护

到临床科室后从对新入院的患者进行药学接诊、问诊开始，逐步开展对患者住院期间进行全程药学监护，参与临床治疗过程。如初始用药方案的制定、评价，制定初始药物监护计划，根据计划进行患者住院期间用药监护，并随时根据遗嘱变更调整用药监护，而后在患者出院前进行用药教育等。临床药师的药学问诊除了像临床医师进行主诉，现病史等基本情况的询问之外，重点在患者的用药方面，包括之前都用过哪些药，每个药的用法用量，用药时间间隔，用药效果等等，还有药物食物过敏史，药物不良反应史及不良反应处置史，通过问诊可以基本了解患者的用药情况。

对于患者的用药监护是我每天都要做的事，说起来其实很琐碎，如注意注射剂的滴速，询问患者口服药的数量依从和时间依从，相关检测指标的变化以及潜在的药物-药物相互作用，药物-食物相互作用的发生等。我每天跟随临床上的主任查完房后，会对我重点进行药学监护的患者进行药学查房，关注并解答患者的用药问题。内分泌疾病主要包括糖尿病、甲亢、甲减、痛风等慢性疾病，多数患者需要长期服药。患者用药教育是工作重点。在查房工作中经常会遇到患者这样问，我吃的这些药都是治什么病的，可以长期吃么，什么时间吃药，这么多药可以一起吃么，我这次的药忘记吃了可以补么等问题，这些问题看起来很常见，但是恰恰是这些琐碎的问题，是这些慢性疾病患者们最关心的。在工作中我们把生活方式的教育也划入到用药教育的工作中，因为对于慢性疾病来说治疗性生活方式的干预也是疾病治疗的一部分，告诉患者怎样吃饭，可以吃什么，吃多少，怎样运动，可以做什么，做多久，对于慢性疾病患者延缓疾病进展是十分有益的。通过与患者交流，我深切感受到患者对我们医务人员的依赖和信任。

3 医、护、药携手保证患者用药安全

临床药师参与治疗团队，通过每天日常诊疗工作，可以加强药师与医师的相互沟通协作。俗话说：“是药三分毒”。因为内分泌科的患者多为多病并存，多药联用，需要长期用药，所以及时发现并判断患者用药期间出现的不良反应显得尤为重要。临床药师在参加临床查房期间对发现的药品不良反应，及时与医师沟通，修改药物治疗方案，督促医师按相关规定填写药物不良反应报表，并及时整理上报药品不良反应监测中心。我们将曾经遇到过的几例比较罕见的胰岛素致恶心呕吐[2]不良反应的病历进行整理汇总，写成文章，发表在国内期刊上以供同行阅读参考。

4 做好医师的助手，协助医师制定有效的治疗方案

在工作中，我观察到部分糖尿病患者会伴有腹型肥胖，我会重点关注这一类患者的合并症和肾功情况，如果没有用药禁忌，我会及时向医师建议加用二甲双胍片，因为根据《2013年中国2型糖尿病防治指南》对于肥胖的2型糖尿病患者首选药是二甲双胍[3]，因为该药既可以降糖又可以增加胰岛素的敏感性。有的医师出于谨慎考虑对于糖尿病肾病患者不予以使用，我会继续关注患者血糖水平，若血糖仍控制不达标我会多次向医师建议加用二甲双胍片，有时医师最终会采纳我的建议，经治疗多数这个类型的患者的血糖水平会有显著地改善。从进修学习至今我已重点监测过这类患者超过百余人。

同时，我还会重视某些药物独特的药理作用的鉴别使用，在查阅文献中看到国内外多项RCT研究表明同为ARB类降压药的氯沙坦钾（科素亚）在降压的同时还有降低尿酸的作用[4-5]，所以在为高血压合并高尿酸血症的患者选用降压药物时，我会建议医师选用氯沙坦钾更为适宜，大部分医师会接受我的建议。

此外，在工作中我还会以《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书为依据，对于糖尿病足和糖尿病合并各种感染的患者的抗菌药物的使用重点进行关注，所关注的点在于所用抗菌药物的抗菌谱是否能够覆盖可能致病菌，抗菌药物的用药频次，对于经验使用抗菌药物未进行菌培养的，我会建议医师及时按规定留取相关标本，同时观察抗菌药物疗效，以便在需要时及时提出更换抗菌药物的意见以供临床医师选择。

5 坚持不断学习成为一名合格的临床药师

作为临床药师队伍中的一员，我逐渐认识到要成为一名合格的临床药师，真正融入医、药、护治疗团队，需要不断地学习，养成阅读专业期刊和专业书籍的良好习惯，积极参加有关药物知识讲座，掌握国内外最新的药物信息和用药动态，从各方面扩大自己的知识面，优化自己的知识结构，努力提高自己的专业素质，在工作实践中积累经验，只有这样才能在典型病例讨论中有话语权，得到医护人员的认可和患者的信服。