心理疾病患者病耻感的社会工作介入研究

朱毅，肖汉仕

1963年，加拿大社会学家Goffman[1]首次提出“羞耻感”的概念，在精神卫生领域，这一词汇演变成了“病耻感”。心理疾病病耻感是指个体对心理疾病的负面认知、消极情感体验和歧视倾向所构成的负面态度[2]。从20世纪末期开始，西方不同领域的学者开始对精神疾病病耻感现象进行研究，学者们发展了病耻感的概念，将其划为3个独立的部分：感知病耻感(perceived or felt stigma)[3]，实际病耻感(experienced or enacted stigma)[3]和内在病耻感(internalized stigma)[4]。到21世纪，有学者从社会学的角度对精神疾病的病耻感进行了描述[5]，这对于心理疾病病耻感领域同样意义非凡。2011年世界卫生组织数据显示，我国约有4 300万例严重的心理疾病患者[6]，病耻感的存在不仅影响疾病患者的主动求助，而且会对患者社会功能的恢复产生不利影响，最终致使其生活质量下降[7]。以往针对心理疾病病耻感的研究多集中于医学、心理学、社会学等学科，而现实中心理疾病患者病耻感的缓解及消除迫切需要社会工作者的介入。因此，本研究旨在根据病耻感的成因从社会工作的视角探索消除心理疾病患者的病耻感的策略，为进一步有效降低心理疾病患者病耻感，提高其生活质量提供参考。

1 心理疾病患者病耻感的社会成因与影响

1.1 社会大众对心理疾病患者的非理性态度

由于我国心理健康教育起步较晚，社会大众对心理疾病的了解比较匮乏，社会上存在一种普遍认知，认为心理疾病就是由于当事人自身的心理扭曲导致的，甚至误认为是前世有过错或中了邪，笼统地视心理疾病为神经病、精神病，以致于心理疾病患者不仅得不到关怀和同情，反而饱受社会偏见的消极影响。Rüsch等[8]在研究中发现，人们对心理疾病患者存有自动化的羞耻和恐惧等负面情感反应。由于心理疾病多由后天因素引起，所以社会上普遍对心理疾病患者抱有一定的偏见和刻板印象[9]。社会大众对心理疾病的刻板印象通常包括危险、个性软弱、没本事、暴力、前世的报应等[10]，以致偏见导致歧视、恐惧、厌恶等心理反应与疏远、防御、谴责、排斥等行为反应。这些来自社会上的歧视不仅对心理疾病患者在求治、康复及融入社会的过程中产生了很大阻碍，同时也与社会和谐和社会公平的理念相悖。

1.2 心理疾病患者的自我偏见

心理疾病患者感受到来自社会的歧视和谴责，则容易形成自我偏见，进而产生病耻体验，这种现象称为心理疾病自我污名(mental illness self-stigma)，也称心理疾病内化污名(mental illness internalise dstigma)[11]，即心理疾病患者的病耻感。Schulze[12]的研究发现，心理疾病患者认为去看精神科门诊“是丢脸的事”，很多人不愿意接受治疗，由此可见，心理疾病患者的病耻感体验给其心理疾病的治疗带来了极大的障碍。与社会大众施加的歧视相比，心理疾病患者自我的病耻感与自身更加密切，对心理疾病的康复造成的不利影响也更大[13]。

2 社会工作介入心理疾病病耻感的策略

2.1 社会工作的宏观介入

2.1.1 普及心理疾病知识社会大众对心理疾病患者的偏见和歧视来自于对心理疾病的不了解，而国外应对病耻感的传媒运动可为我国心理健康知识的普及提供借鉴，比如英国的TIME TO CHANGE(TTC)社会运动、西班牙的OTBERTAMENT传媒运动等[14]。2016年8月，全国卫生与健康大会明确提出了“做好心理健康知识和心理疾病科普工作”的要求，社会工作者应该把握好时代趋势，积极与政府组织、媒体机构、医疗机构、相关专家等多方力量精诚合作，共同参与全民健心工程。利用广播、报纸、电视、社交网站、公众服务号等传媒工具，向社会大众传播心理健康与心理疾病的科学知识，帮助社会大众正确认识心理健康与心理疾病，优化社会态度，预防或减少社会大众对心理疾病的偏见。此外，社会工作者还可通过社区社会工作的开展对心理健康知识进行二次普及。社区工作方法强调个人发展和生活环境之间的互动，社会工作者可以在社区、学校、医院等诸多社工入驻点开展有关心理疾病的主题活动，开设心理健康的专题讲座等，以服务于心理疾病患者，积极引导社会大众科学看待心理疾病，减少对心理疾病患者的歧视。

2.1.2 营造良好的社会心理环境心理疾病病耻感是一种社会建构[15]，心理疾病人群的病耻感在很大层面上受制于外界环境影响，其康复需要良好的社会心理环境。如果社会大众对心理疾病患者的污名程度没有减弱，而仅仅对心理疾病患者的自我病耻感进行干预，未必能够取得理想的效果。社会工作者一方面可积极向政府建言献策，协助政府针对疾病的污名效应立法，为心理疾病患者营造一个友善良好的社会环境。另一方面，社会工作者可以针对心理疾病患者进行一对一帮扶，陪伴并鼓励服务对象尽快走出心理疾病病耻感的阴霾。同时，社会工作者还可对服务对象家属的疾病观念进行澄清，避免服务对象家属因对心理疾病的错误认知而对服务对象产生偏见[16]，继而加剧服务对象的病耻感，从家庭层面为心理疾病患者营造良好的康复环境。

2.2 社会工作的微观介入

2.2.1 心理疾病病耻感患者的个案介入个案社会工作注重个别化，以科学的专业知识和技巧为感受困难的个人或家庭提供物质和心理方面的支持与服务。个案工作方法通过与心理疾病患者进行一对一、面对面的交流，协助其充分挖掘自身拥有的资源和潜能，引导其发展自我、完善自我，从而达到自我与社会和环境的良好适应。

心理疾病患者常因自身的心理缺陷而不能正确地对自己进行定位，从而影响了其对自我的认知，而产生了心理疾病的病耻感。为了帮助心理疾病患者修正病耻感的错误认知，社会工作者可以运用个案社会工作中的心理与社会治疗模式，对心理疾病患者进行积极干预。心理与社会治疗模式融合了心理学、社会学、病理学等多学科的有关知识，把服务对象的病耻感视为由生理、心理和社会各方面因素共同作用的结果，从各个方面分析服务对象病耻感的成因，并相应运用直接治疗与间接治疗的方法，对服务对象病耻感这一错误认知进行修正，帮助服务对象最终克服心理疾病病耻感。此外，社会工作者还可运用行为修正模式对心理疾病患者的病耻感进行干预。行为修正模式以行为心理学为理论来源，社会工作者可以通过其所囊括的放松练习、系统脱敏、满灌疗法等治疗技术，对心理疾病患者的病耻感进行治疗。结合诸多心理健康学者针对心理疾病患者介入的个案实例，社会工作者可从以下几个方面对心理疾病患者进行介入。

2.2.1.1 认知方面的介入社会工作者在针对抱有病耻感的心理疾病患者进行个案服务时，可通过举例、自我披露等方式引导患者进行自我表达，引导服务对象将生活中困惑、烦恼的事情表达出来[17]。根据心理疾病患者所表达的内容，社会工作者可以运用专业的理论知识，与抱有病耻感的心理疾病患者共同挖掘其产生错误认知的原因，发现问题的根本，继而运用专业、科学的工作方法，引导心理疾病患者从主观上对病耻感的错误认知进行自我修正。

2.2.1.2 情感方面的介入在社会工作个案服务过程中，对抱有病耻感的心理疾病患者进行情感方面的介入尤为重要。诸多心理学学者的研究发现，心理疾病患者普遍存在情感缺失等问题[18]，社会工作者可以在服务过程中与服务对象建立平等友好的关系，给予其适当的情感关怀，并呼吁服务对象的家庭和整个社会给予心理疾病患者更多的支持与关怀，促进心理疾病患者病耻感的消融。其次，社会工作者还可为诸多抱有病耻感的心理疾病患者建立互助网络，使其通过彼此鼓励、相互支持，达到病耻感消除的目的。在个案工作的情感介入中，还有一个环节必不可少，即情感宣泄环节，社会工作者可以引导抱有病耻感的心理疾病患者进行适度的情感宣泄，使其通过宣泄来减轻自身的心理负担，最终摒弃心理疾病病耻感的错误认知。

2.2.1.3 行为方面的介入社会工作者在行为方面的介入过程中，可以与抱有病耻感的心理疾病患者一起寻找导致当下局面的原因，协助服务对象对自身错误认知进行修正。其次，社会工作者还可通过开展社区文化活动、座谈交流、集体出游等方式，增强服务对象与社会大众的交流互动，促进其更好地融入社会。个案社会工作的优势在于强调服务对象的独特性与服务技巧的专业性，具有一套完善的专业工作方法和程序(接案-调查-诊断-计划-治疗-结案)。社会工作者可通过灵活运用心理学和社会学的相关知识，对心理疾病患者的病耻感进行多维干预，最终达到修复服务对象对病耻感这一错误认知的目的。

2.2.2 心理疾病病耻感患者的小组介入小组社会工作，又称团体社会工作，即服务对象在小组内通过小组互动与方案活动达到个人的成长与社会目标的完成。开展病耻感介入小组的理论基础有社会学习理论和镜中自我理论。社会学习理论强调人们通过观察和模仿他人的行为获得改变，形成新的行为方式，这对于产生病耻感的心理疾病患者是完全适用的。镜中自我理论认为，在与他人的互动过程中，人们通过感知他人对社会工作者的反映和评价，从而建立起人们的自我意识、自我形象和自我评价。小组活动中，组员能够通过组内的交流得以相互澄清，建立更正确的自我意识、自我形象和自我评价，从而摆脱对心理疾病的病耻感。除此之外，针对抱有病耻感的心理疾病患者，社会工作者可通过微信、QQ等社交媒体为服务对象建立便捷、稳定的交流平台，鼓励其积极参与交流并彼此提供支持，为服务对象们建立起牢固有力的支持体系，从而减少其心理疾病的病耻感。社会工作对抱有病耻感的心理疾病患者群体围绕以下两点进行小组介入。

2.2.2.1 接纳和自我认同针对抱有病耻感的服务对象，社会工作者最首要的工作就是无理由、全方位的接纳服务对象，让服务对象感受到他们并不是社会上特异的一类人。在服务过程中，社会工作者可以通过让组员之间进行充分交流，达到自我澄清的目的，以此促成服务对象对自身心理疾病的正视，使其能够由最初的自卑、自弃逐步转化为尝试自我接纳，自我认同[10]。

2.2.2.2 建立和提升自信心多数心理疾病患者之所以产生病耻感是因为自身特殊而感到自卑，这种自卑严重影响了他们的生活[19]。小组工作服务可以为诸多抱有病耻感的心理疾病患者提供团体辅导，让他们在放松的环境中进行自我表露，继而通过行为修正模式的治疗方法对服务对象的心理偏差行为进行矫正，逐步增强服务对象的自信心和勇气，从而摆脱病耻感的错误认知。相对于个案社会工作，小组社会工作是在群体背景下进行的能够通过组员的相互支持、相互影响来改变现有成员的思想，使成员掌握如何适应环境、如何正确审视自我等一系列技巧，充分挖掘自身潜力，促进自我成长。社会工作者可以运用小组活动的多种服务模式与工作理论来对产生了病耻感的心理疾病患者进行服务，在能顾及其尊严的同时修正其错误认知，提升自信心。

病耻感是一个涉及医学、社会学、心理学等众多学科的复杂问题，时下针对心理疾病患者病耻感的相关研究尚处于描述性和解释性的研究阶段，专业社会工作在病耻感修正上的应用将是一项突破。拥有个案、小组、社区三大工作手法是社会工作最大的优势，三种工作方法全面、系统、专业的介入能够让心理疾病患者病耻感问题更好地得到解决。对于心理疾病患者病耻感的社工介入，社会工作者应该积极采用“认识一尝试一调整提高一推广”循序渐进的作用路径，加强与医学、社会学、心理学等多门学科的有机结合，达到最终修正心理疾病患者病耻感的目的。