急性布鲁氏菌病并发中枢神经损害患者临床特征分析

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布鲁氏菌病(brucellosis,简称布病)是由布鲁氏菌属(Brucella)细菌引起的一种感染——变态反应性人兽共患传染病。可造成全身多个组织器官受累，主要累及单核-巨噬系统、骨关节、生殖及循环系统。神经系统损害发生率低约3%～5%，常表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根性神经病等，中枢神经受累虽少见，但后果严重，如诊治不及时，常遗留后遗症，甚至死亡[1-3]。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007年12月-2014年12月黑龙江省农垦总局总医院感染一科收治的急性布鲁氏菌病并发中枢神经损害患者20例，除外周围神经损害(如神经根炎、颅神经炎)，除外脑血管疾病，临床及实验室脑脊液常规检查资料完整，男性11例，女性9例，年龄18～72岁，平均45岁。均发生在急性期(病程6个月内)，最短者10 d，最长者6个月，平均3.5个月。

1.2病史及临床表现 传染病区别其他疾病重要一点为流行病学史，也是传染病诊断重要一项，所以均应详细询问流行病学史。所有患者在发病前均有接触过羊，所有患者起病初期均有不同程度发热，伴有乏力、多汗以及部分患者有关节疼痛。发热为典型的波状热，以午后及夜间居多。较轻症状患者热退后就诊时间较晚；多汗症状较其他疾病明显，可作为较有力的诊断依据；关节疼痛多为大关节，个别髋关节、膝关节对称性损害，但程度不同，严重者出现股骨头坏死，影响关节功能；脊柱损害以腰椎为主，腰椎疼痛剧烈，表现板状腰，活动受限，严重者卧床不能翻身及下床。脑膜炎患者发热同时或相继出现头痛、恶心呕吐，颈部发硬。查体见颈强，发热时神经系统损害症状明显；脑膜脑炎患者在脑膜炎患者基础上还伴有意识障碍、谵妄等精神症状、肢体运动障碍，此类型病情进展迅速，若得不到及时有效治疗，意识障碍逐渐加重，甚至昏迷；脊髓炎患者初期表现为发热、乏力为主，以双下肢无力明显，走路步态左右摇摆，似鸭步，排便费力，症状较重者无法站立，大小便失禁，但意识清楚，无精神症状；脑脓肿患者发热初期就伴随头痛、轻度意识障碍，并有阵发性抽搐。以上神经症状均除外颅脑外伤及脑血管疾病发生。

1.3观察指标 回顾分析完整住院病例资料、临床症状体征，重点观察首次腰穿脑脊液(CSF)常规检查各项指标：包括颅内压值测定，脑脊液外观，脑脊液常规检查(白细胞计数及分类、潘氏反应)，三定量(蛋白、葡萄糖和氯化物)，脑脊液布病试管凝集试验(SAT)。

1.4诊断依据 流行病学接触史明确；有不同程度发热、乏力、多汗及关节疼痛等症状。同时出现中枢神经损害表现，有头痛、恶心呕吐，颈强(13/20)，肢体运动和感觉障碍(7/20)。布病血清SAT 1∶100(++)以上(20/20)，血培养布鲁氏菌，其中生长布鲁氏菌1例。脑脊液常规检查发生异常改变。符合卫生部发布的《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》诊断标准，同时排除结核病、风湿性关节炎、伤寒病等其它疾病。

1.5治疗方法 选择2种以上敏感抗菌药物(头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、利福平、多西环素等)联合应用，3周为1个疗程，疗程之间停药1周，连续治疗3个疗程[4-5]。同时根据病情早期适当应用甘露醇和肾上腺糖皮质激素对症治疗。

1.6预后 临床完全治愈16例；肢体瘫痪后遗症者3例，均为脊髓炎病例，因其就诊晚，延误最佳治疗时机，造成肢体瘫痪，主要表现双下肢运动感觉障碍；脑膜脑炎死亡1例，该病人出现头痛、意识障碍时曾在当地医院按其他脑血管疾病治疗，以致来我院就诊时已出现昏迷，虽经积极抗菌治疗，降颅压、改善循环、脑保护等，仍未能挽回生命。

2 结 果

2.1一般情况 共观察布病并发中枢神经损害患者20例，其中脑膜炎8例(40.00%)、脑膜脑炎3例(15.00%)、脊髓炎7例(35.00%)，脑脓肿2例(10.00%)。

2.2脑脊液常规检查 脑脊液改变特点：外观澄清，潘氏反应(+)，蛋白明显增高，葡萄糖和氯化物降低。脑脊液异常改变19例(95.00%)，颅内压升高(>200 mm H2O)13例(65.00%)，镜检可见白细胞计数增多18例(90.00%)，以单核为主，分叶核较少，白细胞计数<8×106/L者2 例(10.00%)，(8～100)×106/L者10例(50.00 %)，(100～400)×106/L者7例(35.00%)，>400×106/L者1 例；蛋白增高19例(95.00%)，<0.45g/L者1例，(0.45～1.0)g/L者5例(25.00%)，(1.0～4.0)g/L者10例(50.00%)，>4.0 g/L者4例(20.00%)；葡萄糖降低15例(75.00%)，<1.25 mmol/L者5 例(25.00%)，(1.25～2.50)mmol/L者10例(50.00%)，>2.50 mmol/L者5例(25.00%)；氯化物降低16例(80.00%)，<119 mmol/L者16例(80.00 %)，>119 mmol/L者4例(20.00%)。 脑脊液细菌培养均无细菌生长，脑脊液抗酸染色均未见抗酸杆菌。脑脊液布病SAT阳性6例(30.00%)。

3 讨 论

布病累及神经系统(即神经型布病，neurobrucellosis,NB)机制尚不十分清楚，已报道的布病性中枢神经系统损害有脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、脑脊髓膜炎、脑脓肿、白质脑病、精神异常等，周围神经损害可表现为颅神经炎、多发性神经根炎、马尾综合症等[6]。 因其患者表现为神经系统损害症状，首次就诊常被神经科收治，以致误诊，延误细菌培养最佳时期，导致细菌培养阳性率不高。

脑脊液早期改变类似病毒性脑膜炎，蛋白和细胞数轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期细胞数中度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物降低，类似于结核性脑膜炎[7-8]。但本组中脑脊液外观均为无色透明，脑脊液白细胞数也较结核性脑膜炎及化脓性脑膜炎明显少，糖和氯化物降低程度也不及结核性脑膜炎明显，脑脊液细菌培养均无细菌生长，脑脊液抗酸染色均未见抗酸杆菌。作者观察20例急性布病并发中枢神经损害脑脊液异常改变发现：以颅内压增高，脑脊液外观澄清，细胞数轻-中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白明显增高，葡萄糖和氯化物轻度降低为特征，类似结核性脑膜炎脑脊液改变。典型结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞升高且淋巴细胞为主，蛋白水平升高，脑脊液葡萄糖水平降低[9]。

由于布病临床表现多种多样，缺乏特异性，临床诊断主要依赖接触史和布病SAT检查。脑脊液异常改变与结核性脑膜炎相似，缺乏特异性，需要结合临床进行鉴别诊断：① 重点是布病患者有较明确的流行病学(羊、牛)接触史；② 布病性脑膜炎多见成人，起病急，颅神经损害和脑积水少见。结核性脑膜炎则多见儿童和青少年，起病隐袭，脑积水和颅神经损害多见；③ 结核性脑膜炎除发热外主要表现为神经系统异常，而布病患者除发热和神经系统症状外，可能有乏力、多汗、骨关节肌肉疼痛，肝脾及淋巴结肿大、睾丸肿大，生化异常(肝功转氨酶升高、心肌酶升高)等多系统损害；④ 结核性脑膜炎脑脊液抗酸染色可见抗酸杆菌。结核性脑膜炎(CT、MRI)检查能清晰显示脑组织的结核梗死灶、脑积水、钙化灶[10]，而布病性脑炎、脑脓肿虽可见异常信号影，但缺乏特征性；⑤ 抗菌药物治疗布病有效，预后好于结核性脑膜炎。