刘敏教授应用经方从痰饮论治Barrett食管

李靖靖　苏丽萍　刘敏

【摘 要】从痰饮角度分析Barrett食管的病机，认为本病属于外邪侵犯，或素体脾胃虚弱，导致脾胃升降失职，水湿内停，痰饮由生，停积为有形积块，而产生本病。故以苓桂术甘汤合小半夏汤健脾、温中、化痰饮，加用白花蛇舌草、皂刺、莪术、生薏苡仁等药物，活血化瘀、软坚散结或健脾化湿论治本病，取得了较好的疗效。

【关键词】Barrett食管；痰饮；苓桂术甘汤合小半夏汤

Abstract：AnalyzingthepathogenesisofBarrettesophagusfromtheangleofsputumdrinking，Thatthediseasebelongstotheinvasionofforeignevil，orvegetarianbody，spleenandstomachweakness，Causesthespleenandstomachtofalldereliction，Waterwetinsidestop，SputumDrinkfromRaw，Stopproductasatangibleaccumulationblock，Andthecauseofthedisease.SothelingguizhugansoupandxiaobanxiasoupInvigoratingthespleen.Temperature.PhlegmDrink，Byaddingbaihuasheshecao，zaoci，ezhu，shengyiyirenandotherdrugs，HuoxueHuayu.SoftandresoluteOrinvigoratingthespleenandwettingontherootdisease，Hasobtainedthegoodcurativeeffect.

Keywords：BarrettEsophagus；SputumDrink；lingguizhugansoupandxiaobanxiasoup

【中圖分类号】R289.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--01

Barrett食管（Barrettesophagus，BE）是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化，其中伴肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变（1）。经内镜检查和食管黏膜活检，不难确诊。临床上胃食管反流病常伴发Barrett食管，且发病率近年呈逐渐上升趋势，是食管腺癌的主要癌前病变。现代医学的临床疗效令人不甚满意，因此，对本病的中医研究，具有深远的意义。中医学中无Barrett食管之称，对其无系统的论述。临床表现各异，常见胸脘痞满、灼热隐痛、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等。其病位虽在食管，但发病与脾、胃密切相关。刘敏教授在临证中运用苓桂术甘汤合小半夏汤从痰饮论治本病，获效满意。

1 Barrett食管的病因病机

现代医学认为酸、碱等化学物质及素养物的攻击常损伤食管粘膜而导致Barrett食管的形成（2）。中医学认为脾为后天之本、主升，胃主降、为水谷之海，食管属胃，脾胃升降相因，中焦气机得运，则病安从来。一旦脾胃功能不调，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，则百病丛生。病因有伤于饮食、情绪不遂、脾胃虚弱、外邪犯胃等。如《医学正传·胃脘痛》日：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒……复餐寒冷生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。《临证指南医案·胃脘痛》又云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”上述因素导致胃失和降，气机不畅，脾胃升降失职，水湿内停，痰饮由生，成为病理产物，又成为致病因素。停积为有形的积块，而产生本病。痰饮之邪上达头面，下行两腿，内凌心肺脾肾，外注肌肤等可出现各种症状。中阳素虚，脏气不足是发病内在的病理基础，湿浊水饮是其病理产物。

2 论治方药

《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，最易伤人之阳气，遇寒则聚，得温则行，故“当以温药和之”，具有振奋阳气的意思，这是治疗痰饮的基本法则（3）。阳虚者，当振奋阳气；寒邪盛者，当祛邪复阳；郁闭者，当通畅阳气。和之的含义有二，一方面有温和之义，是说用药性温但不宜于刚燥；另一方面有调和之意，则用药不可一味温补，应于温化中佐以行消利导之品。用和的方法，使阴阳归位，恢复生机。盖痰饮之邪因虚而成，而痰亦实物，必少有开导。总不出温药和之。然具体治疗时应根据脏腑特性，邪正虚实，作因势利导地治疗，从而取得疗效。

痰饮在脾，脾主升清，运化水湿，以升为健。故水饮在脾，其治疗大旨在温升脾阳，以苓桂术甘汤为代表。方中茯苓为君，健脾渗湿，祛痰化饮；以桂枝为臣，温阳化气利水，与茯苓一利一温，对水饮滞留，实有温化渗利之妙用；湿源于脾，脾虚则生湿，故佐以白术健脾燥湿，助脾运化，俾脾阳健旺，水湿自除。使以甘草益气和中，且桂枝甘草辛甘化阳，共收饮去脾和，湿不复聚之功。药虽四味，配伍严谨，温而不热，利而不峻，确为痰饮之和剂。

痰饮在胃，胃以通降为顺。治胃饮之大旨是温胃阳，通下水饮，使邪有出路。小半夏汤是治胃阳虚水饮的基础方，小半夏汤，源自<金匮要略>，古来就有“呕家圣药”的美誉。方中生姜宣散、半夏降逆，生姜半夏合用止呕降逆，行水而散逆气。

3 临床应用

Barrett食管属本虚标实之证。以脾胃虚弱为本，痰饮内停为标。因痰饮随气升降，无处不到的缘故，见症复杂，表现多端。刘敏教授临证擅用经方，并强调方药的原剂量及相互之间的配伍比例。循“病痰饮者，当以温药和之……”的古训。选用苓桂术甘汤合小半夏汤，健脾、温中、化痰饮。同时，遵“坚则软之”“结者散之”，药用白花蛇舌草、皂刺、莪术、生薏苡仁等药物，除有活血化瘀或健脾化湿之效，还有抗癌防癌作用，而且非常适合本病的病机特点。基础方为：茯苓12g、桂枝9g、白术6g、炙甘草6g、清半夏9g、生姜6g、白花蛇舌草15g、皂刺15g。痰饮病治疗用药比较灵活，变化较多，但终不外温阳，配以逐饮、化痰、健脾等治水湿之法。临证根据偏实、偏虚、偏气滞、偏寒湿等变换方药。如畏寒作痛，常加用高良姜、毕澄茄等；脾虚便溏，加用炒白术、炒扁豆等；消导助运，加用木香、砂仁、焦三仙等；大便秘结，加瓜蒌、酒军等导滞通便。

4 典型病例

张××，男性，49岁。2017年1月5日初诊。因上腹满硬反复发作2年，经多方中西医治疗，未见明显好转，前来就诊。2016年11月23日作胃镜示Barrett食管胃多发息肉慢性非萎缩性胃炎病理诊断：（胃体）胃底腺息肉。（食管）被覆柱状上皮粘膜组织慢性炎，上皮再生性改变，结合临床活检部位符合Barrett食管。刻下见：上腹满硬，恶心，嗳气，夜间反酸水，纳可，二便常。舌淡，苔薄白，脉滑。辨证当是痰饮停于脾胃，脾胃升降失常之痞满。治以温阳健脾，化痰逐饮，选苓桂术甘汤合小半夏汤加减。处方：茯苓15g、桂枝12g、白术9g、炙甘草6g、清半夏9g、生姜9g、白花蛇舌草20g、皂刺15g、枳实6g、厚朴9g。方中加厚朴、枳实下气除满，并增强温阳健脾，化痰逐饮之功效。并嘱其少食辛辣、生冷、腐败变质食物，忌浓茶、烟酒、咖啡。2017年1月19日二诊：28剂后上腹满硬明显减轻，偶有嗳气，胃鸣，无恶心，泛酸水，纳可，二便常。舌淡，苔薄黄，脉滑。加泽泻15g利水渗湿泄热。2017年2月16日三诊，28剂后诸证减轻，偶有反酸烧心，无上腹满硬，无嗳气，纳可，二便常。舌淡、苔薄黄，脉滑。减泽泻，加黄连6g、吴茱萸1g泻火，疏肝和胃以制酸。28剂后诸证消除。2017年12月20日复查胃鏡，食管炎（LA-B）慢性非萎缩性胃炎胃多发息肉。

5 小结

Barrett食管在男性中多见，发生食管腺癌概率也大于女性。BE患者发生食管腺癌的风险为普通人群的30～50倍（4）。中医从痰饮角度辨证Barrett食管，主要抓住调节脾胃两脏。《金匮要略方论本义》云：誓痰生于胃寒，饮存于脾湿。温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。”刘敏教授选用苓桂术甘汤合小半夏汤温阳蠲饮，健脾利水，振奋阳气，确中病机，药到病自除。临床加用白花蛇舌草、皂刺、莪术、生薏苡仁等活血化瘀或健脾化湿，以抗癌防癌。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”以调理气机升降为契机，共同起到健脾和胃、平调寒热、升清降浊的作用。“脾阳左升，胃阴右降……气化循环，所以无病”，因此重新建立机体气化功能的循环运转，扶助中阳，恢复脾胃气机的升降，有可能是治愈Barrett食管、阻止或者逆转Barrett食管发展为食管腺癌的关键所在（5）。同时脾为生痰之源，健运脾脏，能够从源头上断绝痰饮的生成，使治疗效果得以巩固。

参考文献

中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识（修订版，2011年6月，重庆）[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（9）：l-2.

刘磊，吴松梅.Barrett食管中医论治[J].罕少疾病杂志，2008，15（6）：53-54.

魏静.从痰饮论治肺心病[J].吉林中医药，2005，25（8）：42.

陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

刘刚，康玉杰，陈宝财，张丽丽.苓桂半夏汤组方对Barrett食管组织学改变的干预效果研究[J].中国社区医师，2017，33（29）：99-100.