针灸治疗多囊卵巢综合征RCT国内文献质量评价

钱丽欢 刘步平 陈思达 李 静 夏春玲

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群，也是妇科常见病。它是一种严重影响妇女身心健康、生存质量和生命安全的临床常见难治性疾病。目前西医治疗PCOS以药物及手术为主，尽管疗效显著，但副作用明显，费用较高；中医无多囊卵巢综合征(PCOS)病名，依据其临床表现运用中医辨证与辨病相结合的方法治疗本病，疗效显著，尤其是针灸疗效，无明显毒副作用，成本低廉，值得进一步深入与推广。近年来，针灸治疗PCOS的相关文献迅速增长，但质量高低不一，很难科学客观地评价疗效，从而影响了针灸治疗方法的推广。

循证医学是近二十年来临床医学中发展起来的一种新型临床方法，它改变并规范了许多现代医学药物的使用原则及方法，让治疗方法更加科学、严谨，对现代医学的发展产生了深远的影响。中医药学是中华民族的伟大宝库，在理论和实践中有其独特的优势和特点，运用循证医学进行中医临床研究，提高科学化和客观化，必然对中医药现代化发展起到不可估量的作用[1]。

有关随机对照试验(Randomized Controlled Trials，RCT)报道较多，已有学者[2-4]对其进行系统评价/Meta分析，但均未同时运用国际认同的Cochrane Handbook 5.2.0和报告针刺临床试验中干预措施的国际标准(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA)对文献质量进行评价，一旦纳入低质量文献，极有可能提供不可靠证据甚至误导临床决策。

故本研究综合运用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA两个国际公认的标准对国内针灸治疗PCOS的RCT文献质量进行评价，旨在为PCOS的临床治疗决策及高质量RCT研究设计提供客观数据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 针灸治疗PCOS的RCT，语种为中文或英文，发表时间和类型不限。排除重复文献(不同数据库重复检出、不同类型重复发表、有中文发表的英文、原始数据被其他文献包含的文献等)，非RCT文献(自身对照、新闻报道、临床个案、理论探讨、文献综述、文献研究、动物实验等)，及非PCOS文献(PCOS继发其他疾病)。

1.1.2 研究对象 PCOS诊断标准明确，年龄、性别、种族、病例来源不限。排除诊断标准不明确的PCOS。

1.1.3 干预措施 试验组为单纯针灸或在对照组基础上加用针灸，针灸的选穴、方法、疗程等不限。对照组为非针灸的其他措施。排除试验组为非针灸治疗或联合对照组不一样的干预措施，及对照组含针灸治疗。

1.1.4 结局指标 结局指标判定标准明确且至少包括疗效评价、症状改善、理化改变、不良反应等指标之一。

1.2 检索策略

于2018年8月1日，计算机与手工结合，检索中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方医药期刊数据库(WF)自建库至检索日所有针灸治疗PCOS的RCT。检索策略根据Cochrane协作网工作手册、通过多次预检索确定，主题词与关键词结合，尽量检索各种同义词。检索式：主题=“多囊卵巢”或“PCOS”或“Polycystic Ovary Syndrome”+“针灸”或“针刺”或“电针”或“透刺”或“毫针”或“微针”或“腹针”或“头针”或“耳针”或“体针”或“Acupuncture”或“Moxibustion”。

1.3 文献筛选、数据提取及质量评价

由2位经过统一培训、与针灸治疗PCOS无利益冲突的人员(排除PCOS的患者、家属、诊疗康复干预者、诊疗或研究资金提供者、医药政策制订者等)独立完成，遵照纳入标准和排除标准，先后阅读题目、摘要确定初步纳入文献，再查阅全文确定最终纳入文献，最后提取作者、出版年份、干预措施、随机、盲法、隐藏、脱落病例以及STRICT的6条标准17个细节[5]，运用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA评价文献质量，每个细节根据作者是否报告回答“是”或“否”的回答，结果输入Excel 2013，计算各个细节回答“是”的文献数目及百分率，交叉校对，遇分歧则协商一致。必要时联系原作者补充核实资料，通过中国Cochrane中心获取相关灰色文献。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

CNKI、VIP、CMB、WF依次检出589篇、477篇、487篇、696篇，累计检出2 249篇。按前述标准逐步排除，先导入NoteExpress 3.0，剔除重复文献1 760篇；再阅读摘要，剔除自身前后对照73篇、文献综述78篇、动物实验19篇、试验组非针灸治疗10篇、PCOS继发的不孕125篇、无法获取原文8篇；再阅读全文，剔除试验组联合对照组不一样的措施35篇、对照组含针灸治疗33篇、非随机设立对照组26篇、同一研究不同阶段5篇、诊断疗效标准不明确46篇，最终纳入文献31篇、研究31项，全为中文文献。所有文献发表于1996—2018年。其中，1996、2007、2009年各1篇，2010、2011、2012、2015、2018年各2篇，2017年3篇，2013、2014、2016年各5篇；学位论文6篇(含广州中医药大学2篇)，期刊论文25篇(含中国针灸3篇，上海针灸杂志、针灸临床杂志、北京中医药、亚太传统医药各2篇)。

2.2 方法学质量评价

纳入研究，随机分配采用随机数字表11项[6-16]、简单随机2项[17-18]、就诊顺序1项[19]、临床随机1项[20]，未列出具体方法16项[21-36]；隐藏和盲法均全部未提及；病例脱落未提及有9项；全部研究均有较高偏倚风险。见图1、图2。

2.3 文献报道质量评价

根据STRICT条目，目前针灸治疗PCOS的RCT文献虽然都提及了针灸治疗PCOS的理由、针灸治疗的方案、针灸组施加的其他干预措施、精确描述对照或对照措施，但仍存在以下不够规范的地方：①治疗依据，仅5篇(16.13%)文献提及针灸类型，6篇文献(19.35%)提及历史背景， 10篇(32.26%)文献提及治疗变动；②针灸细节，有29篇(93.55%)文献报道穴位名称、28篇(90.32%)文献报道每次针灸的持续时间，分别有18篇(58.06%)、15篇(48.39%)文献报道针灸方式和针灸器具，有9篇(29.03%)文献报道针灸深度、9篇(29.03%)文献报道针刺反应，全部文献都未报道针灸数目；③辅助干预，有27篇(87.10%)文献报道治疗场所等相关信息；④治疗师资历，纳入文献均未报道治疗师的职称、学位、临床资历等基础信息；⑤对照干预，有16篇(51.62%)文献报道选择对照的依据。见表1。

图1 纳入文献偏移风险百分图

图2 纳入文献偏移风险示意图

表1 针灸治疗PCOS的RCT报告质量STRICTA评价

3 讨论

RCT是国际上验证干预措施效果的标准方案。设计良好、实施得当且报告全面的RCT是确保相关系统评价/Meta分析科学性和可靠性的重要前提，能为临床决策和治疗推广提供最为可靠的证据。笔者在多项系统评价/Meta分析[37-40]实践中发现国内高质量的针灸治疗RCT文献不多，为更好把握影响针灸治疗RCT文献质量的关键因素设计了本研究。

Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA是评价文献质量的国际公认标准，被国内外学者广泛采用。本研究运用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA，对纳入的31篇针灸治疗PCOS的RCT文献进行质量评价，结果发现文献质量虽然逐年提高，但没有一篇文献完全符合Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA的要求，所有文献都不同程度地存在以下问题：①偏倚风险较高，集中体现在未能正确使用或详尽报道随机抽样的具体方法、隐藏分组的主要做法、实施和统计的盲法设计、病例撤退脱落的情况以及详尽的研究方案；②针灸依据不够充分，集中体现在未能详尽报道和正确标引针灸的类型、治疗方案的变动以及针灸治疗的源起和共性方法；③针灸细节不够详尽，集中体现在未详细报道针灸的数目、深度、器具等内容；④针灸水平缺乏佐证，集中体现在未介绍针灸治疗师的基本信息、执业资质、操作水平等内容；⑤对照依据不够完备，集中体现在鲜有提及对照组设置的依据。这些不足降低了RCT设计的严谨性、实施的重复性和结论的可靠性，值得关注。

追根朔源，造成针灸治疗PCOS的RCT质量不够理想的原因，主要有以下几个方面：①研究者缺乏对针灸科研设计、衡量、评价的跟踪了解，试验设计不够严谨或不熟悉初版特别是再版的Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA要求；②为节约文献报道的篇幅，对一些研究细节点到为止或者认为约定俗成没有必要专门点出来，如认为国内实施的肯定是“中国针刺”、RCT文献的作者通常是针灸治疗操作者、“得气”是针刺通用要求等写出来反而重复累赘；③研究者知识积累不够深广，难以精要描述针灸的实施依据；④针灸本身局限，难以实施双盲；⑤为了增强竞争力，高质量的RCT多送国外发表；⑥期刊工作人员和研究生导师未严格执行Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA的要求。

针对上述原因，提高针灸治疗PCOS的RCT文献质量可采取以下措施：①加强培训交流，让相关的科研工作者熟悉科研设计衡量评价的主要做法，熟悉Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等国内外公认的标准要求，特别是随机、隐藏、盲法、脱落、结局等重点突出；②遵循科学规范，文献撰写和报道严格遵守Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等国内外公认的标准要求，做到应有尽有、要言不烦；③拓展知识积累，引导研究者及时跟进相关领域的学术进展；④落实针灸单盲，至少确保研究对象、指标评价者、结局统计者等互不知情；⑤优化评价机制，增强民族自信，不过分追求三大索引，鼓励学者在国内期刊发布高质量研究；⑥落实行业标准，期刊工作人员和研究生导师严格执行Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等国内外公认的行业标准，督促相关人员尽量补充完善相关内容。

本研究制定严格的纳入标准和排除标准，根据Cochrane协作网工作手册和多次预检确定检索策略，并采取计算机检索和手工检索结合、扩大检索灰色文献，但由于国内关键词使用不够规范[41-42]，不能完全排除漏检的可能性；实施中有8篇文献经过多方努力仍无法获取原文，纳入文献的研究没有在Cochrane注册试验方案，仅基于获取文献报告的条目作“是”或“否”的判断，可能存在一定程度的偏倚；STRICTA于2001年首次出版、2010年修订再版，由于纳入文献数量的限制，未对上述两个时间点前后针灸治疗PCOS的RCT文献质量进行比较研究。

综上，目前针灸治疗PCOS的RCT文献方法学质量和报告质量均不够理想，本研究虽有不足但可启示今后针灸治疗PCOS的RCT设计和报道应严格遵照Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA两个国际标准。