规范化胸痛中心建设对STEMI患者救治及预后的对比研究

曹俊达 户 洁 刘秋连 刘海龙 王 琦 曹 原

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是以由冠脉斑块损伤为基础的急性闭塞性血栓，发病前数日可出现乏力、胸部不适、心悸、气短、烦躁、心绞痛等前驱症状，以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为常见，同时可伴随疼痛、发热、心动过速、心力衰竭等症状表现[1]。规范化胸痛中心是用于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等为主要症状表现的危急重症快速诊治的通道，在STEMI的临床救治中发挥着重要作用[1-2]。本研究探讨规范化胸痛中心建设在STEMI患者救治和预后中发挥的作用，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院胸痛中心(Chest Pain Center，CPC)通过中国胸痛中心论证前2年(2014年7月—2016年6月)接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)的STEMI患者共220例为A组，我院CPC通过中国胸痛中心论证后2年接受PPCI的STEMI患者共329例为B组。A组男190例，女30例；年龄28～86岁，平均(60.98±11.60)岁。B组男275例，女54例；年龄24～96岁，平均(62.89±13.04)岁。比较两组性别、年龄、病程等资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准[3]：①心电图明确提示ST段抬高；②心肌梗死诊断明确；③急诊行直接经皮冠状动脉介入治疗患者。排除标准：①发病超过24 h且无胸痛或无血液动力学紊乱者(此类患者的最佳再灌注时间已错过，介入治疗的时机存在争议)；②院前溶栓后再通者(此类患者要求在溶栓后3～24 h实施介入治疗，不宜计算D-to-B时间)；③由于获得知情同意书延迟(如因经济或其他原因，家属或患者拒绝治疗或签字等)，导致再灌注治疗延误者；④由于病情不稳定，导致延迟再灌注者；⑤关键时间节点记录不全，无法精确计算关键时间段者。

1.2 治疗方式

A组就诊后挂号缴费，由护理人员监测患者各项生命体征后，医师完成12/18导联心电图，急诊科完成床旁快速检测心梗3项，确诊为STEMI患者后立即请心内科二线会诊，确定诊断后进入心脏监护室(CCU)，由CCU医师与家属沟通签署PCI手术知情同意书，患者再进入心导管室，完成PCI术。B组则严格按照 “规范化胸痛中心建设”模式[4]救治患者：遵循“先救治后收费”原则，床边检验化验时间不超过15 min，借助胸痛微信群和扁鹊飞救系统实现信息的实施传导，包括急诊医师、网络医师、120医师和医院医师对心电图的传输和沟通交流。

两组患者围手术期均严格按照指南[3]要求，术前给予阿司匹林、氢氯吡格雷/替格瑞洛负荷剂量及抗凝治疗，术后给予冠心病常规二级预防药物治疗。两组均行PPCI治疗方案，经桡动脉径路[5]，特殊情况下选择其他适宜的血管径路[5]，单纯处理罪犯血管，对于造影结果显示血栓负荷过重者，给予血栓抽吸导管进行抽吸；扩张球囊，植入支架，若患者出现无复流现象，给予100 μg硝普钠(生产厂家：北京悦康药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20058959)、替罗非班(生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20090227)，直至TIMI血流恢复至2～3级。

1.3 观察指标

两组再灌注时间(以Door-to-Ballon，D-to-B，门-球时间)、住院病死率、心力衰竭发生率、住院时间、药占比和人均住院费用。

1.4 统计学方法

采用软件SPSS 21.0统计处理文中数据，住院病死率、心率衰竭发生率和药占比用百分数表示，2检验，再灌注时间、住院时间和人均住院费用均用表示，t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院病死率、心力衰竭发生率和药占比较

A组住院病死率、药占比稍高于B组，两组心力衰竭发生率比较，存在统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组住院病死率、心力衰竭发生率和药占比比较 (%)

2.2 两组再灌注时间、住院时间和人均医疗费用比较

A组再灌注时间、住院时间、人均住院费用与B组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数再灌注时间/min住院时间/d人均住院费用/元A组220121.09±67.89.18±5.3641 648.56±17 645.75B组32982.18±42.77.80±3.2638 777.53±11 804.41t值-8.2483.7482.285P值-0.0000.0010.023

3 讨论

人口老龄化进程不断加快使得心血管发病率明显上升，成为威胁现代人生命安全的疾病之一。每天心血管病死亡9 590人，总死亡人数中,每5人就有2人死于心血管病，平均每小时心血管病死亡人数为400人[6]。其中又以急性心肌梗死最为凶险，在心脑血管疾病中有一半以上的患者死于急性心肌梗死[7]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在急性心肌梗死中最常见，病死率高。及时诊断、积极治疗是降低急性期患者病死率的关键，尽早开通梗死相关血管，缩短再灌注时间，恢复心肌血流灌注，对挽救濒死心肌具有重要意义。

第一个胸痛中心于上世纪八十年代初期在美国建成[8-10]，胸痛中心的目的在于为以急性胸痛为主要症状表现的危急重症患者提高快速有效、科学规范诊疗服务。规范化胸痛中心建设环节包括院前急救、搭建院内绿色通道、院前急救与院内绿色通道的无缝衔接；PCI医院与非PCI医院间的快速转诊、健康教育等。胸痛中心通常设置有急诊科、心内科、胸心外科、影像科、消化科、呼吸科、检验科等部门，还包括网络医院、院前急救系统等部门，各部门通力合作，实现无缝链接，努力提高急性胸痛诊疗水平，最大限度减少误诊或漏诊发生率，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率，改善临床预后。

目前我国设立的胸痛中心是以诊疗STEMI为目标的，也可用于肺动脉栓塞和主动脉夹层的鉴别诊断，其建立与完善程度是衡量急性心肌梗死患者救治水平的重要指标。与多数发达国家和地区相比，尽管我国一些大医院已相继建立了胸痛中心，但在人员配置、组织架构、诊治流程等方面仍存在诸多不足，难以满足日益增长的急性STEMI患者的诊治需要，胸痛中心建设水平仍较滞后。研究发现[11]：2012年我国STEMI患者中行直接PCI者只占总例数的29.8%，现状不容乐观。直至2011年才全面铺开规范化胸痛中心建设，但我们的发展非常迅猛，胸痛中心已经成为我国STEMI救治体系的主要承载模式[12]。在胸痛中心认证和国家卫计委所发布的《胸痛中心建设与指导原则(试行)》[13]的推动下，我国STEMI救治体系正在逐步形成。特别是近期我省卫计委发布的《关于印发江西省卒中中心、胸痛中心建设与管理指南》[14]，必将为我省建设规范化的胸痛中心起到积极的推动作用。

本次研究结果显示，A组住院病死率为3.18%，药占比为18.48%，与B组的2.74%和15.05%相比，不具有统计学层面的数据差异(P>0.05)，但B组心力衰竭发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，比较两组再灌注时间、住院时间和人均医疗费用，差异存在统计学意义(P<0.05)，B组更优。这与国内外的多项研究结果[15-17]相一致，结果表明我院胸痛中心模式符合国内外标准，值得省、市内推广。

综上所述，规范化胸痛中建设心对STEMI诊治发挥着重要作用，可降低住院病死率、心力衰竭发生率和药占比，缩短再灌注时间、住院时间，减少人均医疗费用，改善预后，推广应用价值明显。