加速康复外科对老年结直肠癌患者的可行性及安全性

于军辉，李鑫宝，汪 栋，姚宏伟，金 岚，杨盈赤，李 雁

1首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科，北京 100038 2首都医科大学附属北京友谊医院胃肠外科 国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 100050

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协同，优化围手术期管理临床路径，减少围手术期应激及并发症，促进患者康复，缩短住院时间。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的全过程，核心是强调以患者为中心的诊疗理念[1-2]，被认为是结直肠癌(colorectal cancer，CRC) 患者围手术期管理的金标准[3]。实施ERAS方案需要患者主动参与，对患者来说被视为“有创”康复，老年患者是否完全适合ERAS项目？能否从中获益？目前研究较少。老年CRC患者多伴有基础病，能否完全依从ERAS方案的研究还很少。有研究认为，老年患者应用ERAS方案后并发症率、恢复时间和住院时间相似[4-9]。但是，目前研究老年患者实际遵循ERAS路径的报道较少，故不能完全确定是否需要调整方案以适应老年患者的具体情况。本研究分析<70岁和≥70岁的CRC患者实施ERAS方案，比较ERAS依从率、吻合口瘘率、再手术率、再住院率、死亡率和术后平均住院日，评价ERAS在老年CRC患者中的可行性及安全性。

资料和方法

资料连续性收集2017年1月至2018年1月在首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科、附属友谊医院普外科进行手术治疗并实施ERAS方案的CRC患者230例，分为年轻组(18岁≤年龄<70岁)120例和老年组(≥70岁)110例，根据患者一般资料、手术资料及围手术期治疗资料，建立分析数据库。手术及麻醉由同一组经过ERAS培训的外科医师及麻醉医师完成。依据《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》，设计19项ERAS方案[10]。ERAS评价指标包括ERAS方案依从率、吻合口瘘率、再手术率、再住院率、死亡率、术后平均住院日等。纳入标准：病理诊断明确，限期行手术切除。排除标准：单纯剖腹探查术、单纯造口手术、急诊手术。

统计学处理采用SPSS 17.0软件进行分析，离散变量应用百分比描述，连续变量应用中位数描述，计量资料应用独立样本t检验，计数资料用卡方检验/秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床病理特征两组患者性别差异无统计学意义，肿瘤疾病相关资料有可比性，但老年组的合并症明显高于年轻组，包括糖尿病(P=0.045)、心脏病(P=0.039)、呼吸系统疾病(P=0.041)、高血压病(P=0.035)等(表1)。

手术相关资料两组患者在手术方式、手术入路、淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量方面差异均无统计学意义(P均>0.05)(表2)。

围手术期疗效两组ERAS方案依从率、吻合口瘘率、再手术率、再住院率、术后30 d内死亡率差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后平均住院日两组差异有统计学意义(P=0.000)(表3)。

表1 两组患者主要临床病理特征Table 1 Main clinicopathological features of patients in two groups

表2 两组患者的手术相关资料Table 2 Surgical operations in two groups

表3 ERAS效果评价指标Table 3 Criteria of assessing outcome of ERAS

ERAS：加速康复外科；随访至术后30 d

ERAS：enhanced recovery after surgery；with a postoperative follow-up of 30 days

讨 论

目前，ERAS在CRC手术中的应用最成功[11]。老年CRC患者伴有较多合并症，能否完全按照ERAS方案的研究还很少。Bagnall等[6]系统综述了16项研究数据，共5965例患者，青年组与老年组相比，老年组除住院时间稍长外，并发症率、死亡率与青年组差异无统计学意义，显示ERAS方案在老年人群中的安全性。尽管上述观点是Bagnall等[6]的研究结果，但仍需深入研究康复路径，评估是否有必要制订老年患者专用的康复路径。Baek等[5]认为，相同ERAS方案对>70岁和≤70岁的CRC患者术后效果差异无统计学意义，但该研究未对ERAS方案进行详细分析，不能判定该研究对两组患者进行了无差异的ERAS方案。Verheijen等[9]认为老年患者住院时间较长，但也未对ERAS方案进行分析。Feroci等[8]研究显示75岁以上患者ERAS方案完成的项目越少，住院时间越长，并发症和死亡率越高。Lyon等[12]认为，ERAS路径难于实施，不一定适合所有患者，尤其是高龄患者，可能因虚弱而更难实施ERAS方案。Wang等[4]的研究仅遵循了20项ERAS项目中的8～9项。

成人围手术期营养支持指南指出：住院患者的营养风险和营养状态是临床结局的一项独立预后因素，进行营养风险筛查和营养评定也是制定营养干预方案的首要条件[13]。术前应采用营养风险评分2002进行全面的营养风险评估[14]。外科手术患者营养不良患病率为20%～80%，年龄>65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病及病理性肥胖患者营养不良风险更高[15]。大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症(包括感染、吻合口瘘等)发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，从而影响患者的临床结局及生活质量[16]。本研究年轻组患者存在严重营养风险(BMI<18.5 kg/m2或术前白蛋白<30 g/L)的比例为6.7%而老年组为13.6%，低于文献报道，二者之间差异无统计学意义。术前营养不良的患者采用口服营养补充进行纠正，为术后减少并发症发生率起到了一定的作用。

本研究显示，尽管老年患者高血压病、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等合并症多于年轻患者，但老年患者对ERAS路径的依从性或完成度与年轻患者差异无统计学意义，老年组与年轻组同样完成了ERAS方案。老年组ERAS方案的依从率为79%，年轻组为74%，两组比较差异无统计学意义。本研究ERAS的具体方案是按照结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)制定的。对其中的一些方案在实施前也曾有顾虑，实施之后也有一些收获。(1)术前禁食禁饮：无糖尿病的患者喝葡萄糖水，有糖尿病的患者喝等量的清水。(2)麻醉方案：采用全麻+硬膜外麻醉，这样可以减少全麻药的用量，有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、促进肠功能恢复。(3)腹腔引流管拔除：拔除引流管前，除了引流量小于100 ml之外，引流液的性状也考虑在内，引流液性状为淡血性以下才会拔除，更重要的是引流液性状持续变淡才会拔除，否则引流液性状出现加深甚至血性引流液，哪怕引流量再少，也不能拔除。(4)拔除尿管：年轻组术后24 h内拔除尿管，无患者出现急性尿潴留；老年组有4例患者出现尿潴留，这4例患者均合并前列腺增生，再次导尿后，均在术后72 h顺利拔除，本研究将尿潴留归为一般并发症，只是对加速康复方案的完成率造成一定影响，而对加速康复方案的安全性影响较小。(5)传统观念认为，围手术期应用激素最大的并发症可能造成吻合口瘘，本研究患者术后应用3 d激素，共计发生5例吻合口瘘，吻合口瘘发生率与往年相似，当然，难以判定这5例吻合口瘘的发生一定与激素应用相关联。但是激素的应用是否减轻了围手术期应激的程度和持续时间，使患者能够加速康复还需要进一步研究证实。(6)手术方式：术前患者出现明显肠管扩张，甚至肠梗阻的患者，为了缩短麻醉和手术时间，直接采用开腹或中转开腹的手术方式，在一定程度上影响了腹腔镜的手术比例。

本研究还发现，两组患者中TNM分期Ⅳ期的患者均在10%以上，由于ERAS是外科、麻醉、护理、营养等多学科协作采取的系统性综合措施，因而制定患者入组和排除标准比较宽泛，目的是让更多的患者从中受益，因而未将肿瘤分期作为排除标准。因此，本研究无差异化地实施了ERAS方案，统计发现这部分患者对ERAS方案依从率和并发症率与Ⅰ～Ⅲ期患者差异无统计学意义。因此，笔者认为无论临床分期还是病理分期的Ⅳ期患者，如果病情允许，都可以尽量实施ERAS方案。

Baek等[5]评估了ERAS对>70岁老年患者的安全性，发现老年组与年轻组相比在术后恢复排气排便、恢复进食、拔除导尿管、使用抗生素、并发症率及术后住院时间等方面差异均无统计学意义，但术后1个月内再入院率老年组显著高于年轻组。也有研究认为，CRC患者实施ERAS方案后，出院后30 d内再入院率达11%～15%，出院后90 d内再住院率上升至22%[17-22]。由于老年组患者合并症较多，笔者也曾担心老年组可能会出现更多的并发症，而研究结果显示吻合口瘘率、再手术率、死亡率等严重并发症，两组差异均无统计学意义。年轻组和老年组术后30 d内再住院率分别为2.5%和4.5%，均低于上述报道，且两组差异无统计学意义。本研究共有5例死亡事件。其中年轻组2例：(1)男性，术后2 d，突发血氧饱和度降低，呼吸困难，死亡，病例讨论可能为肺栓塞；(2)男性，合并陈旧性心肌梗死，术后3 d出现急性心功能不全，合并肺部感染，死亡。老年组3例：(1)男性，术后5 d突发呼吸困难，死亡，病例讨论可能为肺栓塞；(2)女性，术后3 d高热，腹膜炎，引流管引出肠液，再次手术行结肠造口，感染中毒性休克死亡；(3)男性，术前合并肺气肿、心功能不全，术后5 d肺部感染合并心功能衰竭死亡。考虑上述5例患者死亡原因与ERAS不存在直接相关性，甚至ERAS提倡的早期下床活动、呼吸功能锻炼能够有效预防肺栓塞和肺部感染的发生，术后控制液体入量，提倡尽早肠内营养，对心功能不全的发生也有预防作用。

本研究显示术后平均住院日两组差异有统计学意义，但差异只有2 d，是可以接受的。本研究只是单纯的以年龄划分，无差异化的研究分析了ERAS方案对老年患者的安全性及可行性，存在一定的局限性。接下来的研究中，会对老年患者存在的合并症、一般并发症等进行分层统计分析，以便明确是否需要个体化实施。本研究的另一客观局限性是选择年龄70岁的临界值；由于对老年患者的定义尚未确定，本研究参考世界卫生组织[23]和大肠癌协作组[24]的数据，定义老年为70岁及以上者。在现有的文献中，1/3的研究临界值为70岁，其余的研究年龄临界值选择75岁或80岁[25]。

综上，本研究结果显示，老年患者虽在糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病、高血压病等一般状态显著劣于年轻组，但ERAS方案依从率、吻合口瘘率、再手术率、再住院率、术后30 d内死亡率差异均无统计学意义，表明ERAS方案对老年患者具有可行性且安全性可接受，无需调整。