崔书克教授运用经方治疗不寐临证举隅

康 璐1 刘玉晔1 刘 倩1 崔书克2

1.河南中医药大学第三临床医学院，河南 郑州 450062；2.河南中医药大学，河南 郑州 450062

不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。随着人们生活节奏的加快以及生活压力的增加，失眠的发病率呈明显上升趋势，失眠人群也不断扩大。西医对于失眠的治疗主要为药物和非药物治疗两个方面，药物治疗疗效快但副作用明显，有些药物停药后会加重失眠；非药物治疗主要为心理行为学治疗，具有明显局限性。中医治疗失眠主要从疾病整体出发，辨证论治，具有临床疗效较好、副作用少等优势。崔书克教授从事中医临床、教学、科研二十多年，长期致力于仲景学术思想研究和经方临床路径实践，尤其擅于应用经方治疗心脑血管疾病，在治疗不寐方面积累了大量临床经验，形成了自己独特的诊疗思路与方法。崔师在仲景六经辨证治疗不寐基础上，总结出“六经辨病，方证对应”治疗不寐的新思路、新方法。崔师运用其独特的理论，指导临床运用经方治疗不寐，疗效显著。崔师提出的“六经辨病，方证对应”理论，“六经辨病”是指采集患者临床症状，抓住发病的主要病因病机，根据六经病的特点，进行分经论治；“方证对应”是指根据《伤寒杂病论》原文总结出每个经方的方证要点，指导医者选方用药。“方证对应”是在“六经辨病”之后，用于选方用药。现从几则临床医案入手来介绍崔教授运用经方治疗不寐的经验。

1 病案举隅

1.1 半夏泻心汤 姚某，女，15岁，2019年5月1日就诊。以“入睡困难3个月，加重1周”为主诉前来就诊。患者自诉3个月来每晚睡眠时间均为4个小时，未服用任何药物治疗，因高一学业压力繁重，导致睡眠问题出现；近一周来，明显加重，甚则彻夜未眠。现症见：入睡困难，睡眠时间日均2个小时，严重时彻夜未眠，眠中易醒，醒后难以入睡，梦多(以噩梦为主)，乏力，腹部胀满，打嗝较多，肚脐周围疼痛，纳差，便秘，排便困难，大便2～3日一次，舌体淡胖，边有齿痕，舌尖红，苔白，脉弱缓。月经史：月经周期紊乱，经色发暗，经血中有瘀块。中医诊断为不寐，辨证为太阳病-痞证(半夏泻心汤证)，给予半夏泻心汤加减，方药如下：姜半夏12 g,黄连6 g，黄芩10 g，党参10 g,干姜9 g,炙甘草9 g,酸枣仁20 g，珍珠母30 g。7剂，水煎服。

2019年5月8日二诊，患者自诉睡眠明显改善，每晚睡约5个小时，打嗝减少，腹部仍微胀，大便时有便意，但排便仍不顺畅，纳可，舌体淡胖，边有齿痕，苔白滑。在上方基础上，加炒枳实、姜厚朴，以通腑实，除胀满，7剂，水煎服。

2019年5月15日三诊，患者自诉睡眠基本正常，腹胀满、乏力、打嗝等症状都有所改善。守上方服用7剂，以巩固疗效，并嘱其饮食规律，勿食辛辣刺激食物，注意生活调护。

按语：《素问·逆调论》记载有：“胃不和则卧不安[2]。”提到了脾胃功能失常对于睡眠的影响。金元四大家之一李东垣提出:“内伤脾胃，百病由生。”强调脾胃对于发病的决定性作用，善用温补脾胃之法。《景岳全书·脾胃》提出：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气[3]。”若脾失健运，可导致胃失受纳，而胃气失和，亦可致使脾运失常，可出现纳差、脘痞、腹胀泄泻、便秘等脾胃纳运失调之症。患者腹部胀满，打嗝较多，肚脐周围疼痛，便秘等症状，是由中焦斡旋失司，脾胃升降失常，气机壅滞而导致。半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤[4]。”《金匮要略》有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之[5]。”半夏泻心汤主要用于治疗寒热错杂之心下痞证。崔书克教授认为本病患者，虽以入睡困难为主症，但其腹部胀满、打嗝较多、纳差、便秘等症，均属于脾胃升降失常、纳运失司，导致中焦气机痞塞，故以半夏泻心汤为治疗本病的基本方，在此基础上加一些安神的药物。崔书克教授强调临床要做到辨证准确，抓住患者发病的主要病因病机，在选方用药上，自然水到渠成。崔书克教授根据《伤寒杂病论》原文总结出半夏泻心汤方证要点，主要为：① 太阳病；② 呕：指胃气不降所致的恶心、呕吐等证；③ 痞：指心下痞，但按之濡，满而不痛；④ 利：指肠鸣、下利等脾气不升之证；⑤ 多伴有失眠或情志不畅等证，舌淡或红，苔腻，脉细濡[6]。通过分析该患者症状、舌象、脉象，先将其按六经分类，辨为太阳病变证-痞证；但太阳病变证-痞证中方剂较多，根据方证要点辨为半夏泻心汤证。

1.2 桂枝茯苓丸 李某，女,57岁，2019年3月9日就诊。患者以“入睡困难2年，加重1周”为主诉前来就诊。自诉三年前因左侧肢体活动无力，于当地医院住院治疗，现症见：入睡困难，眠中易醒，梦多，头晕，乏力，烦躁，汗出，神志清，精神可，纳可，二便可，舌质紫暗，苔少，舌下脉络迂曲，脉弦细涩。既往史：① 左侧基底节区梗塞；② 高血压3级；③ 高脂血症。药物史：服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、马来酸依那普利片。中医诊断为不寐，崔师根据患者症状、舌、脉等分析辨为太阳病变证-瘀血证；根据患者自诉头晕、乏力、烦躁等症状，属气滞血瘀证，又因既往有高血压、高脂血症、脑梗塞。因此，选用桂枝茯苓丸加减，方药如下：桂枝12 g，茯苓20 g，桃仁20 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，合欢皮30 g，煅磁石30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄连12 g。7剂，水煎服。

2019年3月16日二诊，自诉服药后睡眠明显改善，睡眠时间延长，白天乏力症状缓解，但仍有睡后易醒、梦多症状，舌红，苔少，脉涩。在原方基础上，加龙齿30g。7剂，水煎服。

2019年3月23日三诊，自诉眠中易醒症状消失，做梦也较少，每晚睡眠时间能到达8个小时，甚是欣喜。嘱其再服7剂以巩固疗效。

按语：本病案患者主诉为入睡困难，伴有眠中易醒、做梦较多，因此本病诊断为不寐，根据患者头晕，舌质紫暗，脉弦细涩，辨为瘀血阻滞，又根据患者夜晚睡眠做梦较多，烦躁，头晕，舌红，苔少，辨为肝阳上亢，热扰心神；但究其根本，为瘀血阻滞，故选用桂枝茯苓丸以活血化瘀，在此基础上加一些平肝潜阳、清热除烦、重镇安神的药物。同时患者既往有高血压、高血脂、脑梗塞病史，结合现代药理研究，桂枝茯苓丸具有降低血液粘度、降血脂、扩张脑血管、改善微循环、降血压、抗凝作用。张建荣等通过实验研究发现桂枝茯苓丸可有效降低患者的血黏度、全血高切黏度、凝血因子1以及全血黏度[7]。另一方面其还可对RBC 唾液酸酶活性的定位分布产生作用，促进其恢复正常，进而发挥抗血瘀作用。相关实验室研究发现，此药对小鼠的红细胞膜上含有的唾液酸酶活性的正常定位具有良好的恢复作用，并通过对糖皮质激素产生抑制而恢复唾液酸酶的活性[8-9]。其还能够对氧化低密度脂蛋白产生限制，防止动脉粥样硬化的形成；并对过氧化脂质的生成产生抑制(对剂量产生依赖)，因此其对血液黏度的降低作用可能通过降脂作用实现。桂枝茯苓丸是《金匮要略》治疗妇人妊娠癥病的主方，其载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之[5]。”古医籍对桂枝茯苓丸的记载论述，多见于妇人妊娠病[6]，但崔师结合多年临床运用本方治病体会，认为桂枝茯苓丸辨治病证不必局限于妇科，可广泛应用于临床各科常见病、多发病以及疑难杂病，只要抓住疾病的病因病机，辨证准确，均可取得良好疗效。崔师根据《金匮要略》原文总结出桂枝茯苓丸方证要点，主要为：① 太阳病；② 腹痛：多为刺痛，痛处固定不移，按压痛甚，夜间加重；③ 血瘀：可表现为肿块，部位多固定；出血，多量少而不畅，色紫黯，或夹有瘀血块；多伴有面色紫黯，皮肤粗糙，口唇、爪甲青紫等；④ 情绪症状：精神不安，心烦躁扰、失眠等；⑤ 舌脉：舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络青紫，脉涩等[6]。通过分析该患者症状、舌象、脉象，先将其按六经分类，辨为太阳病变证-瘀血证；但太阳病-瘀血证中方剂较多，根据方证要点辨为桂枝茯苓丸证。

1.3 甘麦大枣汤 贾某某，女，53岁，2018年9月5日以“入睡困难3年，加重1个月”为主诉至门诊就医。患者2年前无明显诱因出现入睡困难，躺在床上翻来覆去，难以入睡，每晚睡眠时间不足4个小时，甚则彻夜不眠，在此期间曾于郑大一附院门诊治疗，间断性口服艾司唑仑，睡眠能维持在6、7个小时，但停药后失眠症状加重。近一个月因家中添了孙子，家务活明显增多，白天较为劳累，病情有所加重。既往史：2018年4月21日于郑大一附院行头颈部血管CT造影检查，未见明确异常。月经史：停经2年，停经前月经量少，色暗，经期延长。刻诊：入睡困难，每晚睡眠时间不足4个小时，甚则彻夜不眠，做梦较多，平素容易伤感哭泣，易精神紧张，白天精神差，头晕，耳鸣，体倦乏力，易烦躁，汗出较多，纳少，大便干，舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。中医诊断为不寐，辨为太阴病甘麦大枣汤证，方药如下：甘草18 g，淮小麦30 g，酸枣仁30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，制远志6 g，珍珠母30 g。7剂，日1剂，水煎温服。嘱患者服药期间忌食辛辣温燥之品。

2018年9月12日二诊，患者自诉汗出情况较前明显改善，汗出减少，白天精神状态好转，乏力症状也明显缓解，睡眠时间有所延长，但有入睡前烦躁，入睡难的情况未有明显改善，纳可，二便可，舌苔白，脉沉细。在上方基础上，去煅龙骨，加黄连9 g，肉桂6 g。7剂，煎煮法同上。

2018年9月19日三诊，患者自诉入睡较前容易，烦燥症状基本消失，睡眠时间也能维持在6个小时以上，精神状态较好，白天做家务也有力气，纳可，二便可，舌苔薄白，脉沉细。守上方，7付，煎煮法同上。嘱患者除药物治疗外，生活作息规律，注意勿过于劳累，饮食清淡，建立良好的生活习惯。

2018年9月26日四诊，患者自诉这次服完药后，睡眠明显改善，做梦也较少，每晚睡眠时间能维持在7个小时以上，其他无明显不适，舌苔薄白，脉沉细。守上方，继服14剂以巩固疗效。再次嘱患者勿过于劳累，作息规律，饮食清淡，建立良好的生活习惯。

按语：本案患者为中老年女性，年迈血少，引起心血不足，心失所养；又因家中琐事繁忙，劳倦太过则伤心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则食少、纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。故患者出现入睡困难，睡眠时间短，梦多；患者平素易伤感哭泣，精神易紧张，体倦乏力，均为心气血不足，心失所养所致；同时患者伴有烦躁、头晕、耳鸣之症为肝失疏泄所致。故辨为太阴病甘麦大枣汤证，方中淮小麦，补心气、安心神，心气足则悲伤自愈；甘草既能缓肝之急，又能补益心脾；以酸枣仁代替大枣，以增养心安神之功。甘润之品能“滋脏气而止其躁也”，故以甘麦大枣汤以养心安神兼以疏肝行气，以治其本；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神兼以敛阴止汗；制远志安神益智、交通心肾；珍珠母平肝潜阳、镇惊安神。二诊去煅龙骨，加黄连、肉桂以交通心肾，调和阴阳；三诊、四诊守上方未做调整，以巩固疗效，同时嘱患者多注意生活调护。甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第6条：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之[5]。”《医宗金鉴》论述为：“脏，心脏也。喜悲伤欲哭，是神不能主情也。”其认为病位在心。《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也[2]。”崔师根据《金匮要略》原文总结出甘麦大枣汤方证要点，主要为：① 心烦失眠，情志不宁，情绪易于波动，精神欠佳，无缘无故地悲伤欲哭；② 体倦乏力、气短，活动后疲惫更甚；③ 舌红苔白，脉沉细或细弱；④ 不喜与人交谈，不喜言笑，喜独处[6]。通过分析该患者症状、舌象、脉象，先将其按六经分类，辨为太阴病；根据方证要点辨为甘麦大枣汤证。

2 小结

崔书克教授认为不寐的病位虽在心，但与肝脾肾三脏密切相关，又因为不寐形成、发展的过程较为复杂，因此治疗上必须从整体全局出发。崔书克教授在临床应用经方治疗不寐的实践过程中，形成了自己独特的诊疗思路，即“六经辨病，方证对应”。六经辨病，分治失眠，具有整体优势和动态变化特征。与其它辨证方法相比,六经辨病在病因、病性、病位、病势、病程、疾病转归、正邪消长等方面,均体现出整体性辨证优势和标准化、客观化优势。以此理念论治失眠，六经辨病首辨阴阳，次辨寒热、虚实、表里。然后方证对应，找准方证要点，最后选方用药。