68Ga-DOTA-生长抑素受体PET/CT神经内分泌肿瘤显像操作指南

陈 跃，霍 力，兰晓莉，张蜀茂，刘建军，徐 浩，李 囡，李亚明，李思进

(1.西南医科大学附属医院核医学科 核医学与分子影像四川省重点实验室， 四川 泸州 646000；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院核医学科， 北京 100730；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科 湖北省分子影像重点实验室， 湖北 武汉 430022；4.上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科，上海 200127；5.暨南大学附属第一医院核医学科，广东 广州 510630；6.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142；7.中国医科大学附属第一医院核医学科，辽宁 沈阳 110001；8.山西医科大学第一医院核医学科，山西 太原 030001)

神经内分泌肿瘤是一种异质性肿瘤。神经内分泌细胞分布于人体诸多器官和组织中，故神经内分泌肿瘤可发生于身体多个部位，常见于胃肠道、胰腺和肺等，症状可能与激素分泌和进入体循环的血管活性肽有关[1]。除了上述常见部位，神经内分泌肿瘤还可出现在其他具有内分泌功能的器官，如胸腺、肾上腺、垂体、甲状腺及甲状旁腺等。超声、CT和MRI是临床常用的影像学检查方法，但均难以准确诊断神经内分泌肿瘤。大多数神经内分泌肿瘤表达生长抑素受体(somatostatin receptor， SSTR)，故SSTR类似物可作为放射性核素显像的靶点。不同68Ga-DOTA-SSTR显像剂对SSTR不同亚型的亲和力各异，其中68Ga-DOTA-TATE主要对SSTR2有较高亲和力[2]；68Ga-DOTA-NOC对SSTR3和SSTR5亲和力高；68Ga-DOTA-TOC对SSTR5亲和力相对较高，但低于DOTA-NOC[3]。近年来，越来越多的研究[4-8]表明，68Ga-DOTA-SSTR PET/CT对神经内分泌肿瘤有较高诊断价值，不仅可明确原发肿瘤位置、决定临床策略，还可检出一些其他检查不能发现的微小转移灶，对神经内分泌肿瘤患者的分期及预后评估有一定意义。

68Ga-DOTA-SSTR PET/CT是神经内分泌瘤诊断、定位和分期的金标准，比111In-DTPA-奥曲肽SSTR显像具有更高的灵敏度和特异度，在许多国家68Ga-DOTA-SSTR显像已经取代111In-SSTR显像。

1 临床适应证

68Ga-DOTA-SSTR PET/CT的临床适应证包括：①明确诊断和分期，定位原发神经内分泌肿瘤并检测其转移部位，明确分期[9-12]；②再分期，对已经明确诊断并接受治疗的神经内分泌肿瘤患者进行随访，以发现是否有残留病灶、是否复发，并再次对疾病进行分期[9-12]；③判断预后，显像阳性的神经内分泌肿瘤患者可能对靶向生长抑素类似物治疗有反应；④指导治疗，对未出现远处转移者，根治性手术为主要治疗手段；若就诊时已发生远处转移、无法手术，可选择化学治疗、靶向治疗、生物治疗、介入治疗及放射治疗等[13]；⑤疗效评价，观察手术、放射治疗、化学治疗或相关放射性核素治疗的效果。

2 岗位要求

2.1 医师 医师需为具有执业医师资格证和核医学医师大型设备上岗证的影像医学与核医学专业人员。68Ga-DOTA-SSTR PET/CT显像具体采集方式应由医师决定，应在医师监督下进行整个显像过程。完成图像重建后，首先由医师判断图像质量是否达标，即是否存在可以避免的伪影干扰、体表污染、注射渗漏及操作过程中患者移动而致图像融合不佳等情况，以判断是否需要增加局部采集；若患者本身存在泌尿系统功能异常，出现泌尿系统显像剂滞留而致局部图像质量不达标、无法清楚显示病灶，则须判断是否需要注射利尿剂后延迟采集。

2.2 技师68Ga-DOTA-SSTR PET/CT检查应由具有丰富经验的核医学技师完成操作。技师应具有核医学技师大型设备上岗证，在操作过程中指导并协助患者保持正确体位，并按照临床需求进行相应参数采集。

2.3 护师 核医学护师需要对神经内分泌肿瘤患者进行预约，并详细交代检查前、检查期间及检查后的相关注意事项，还需掌握临床各种急救操作技能，可在医师指导下对患者实施正确的急救处理。

3 操作规范

3.1 病史采集 详细追问患者病史，明确症状、体征及既往史(如肿瘤史、手术史、活检史、放射治疗史、化学治疗史、家族史、过敏史、奥曲肽治疗史以及肽受体-放射性核素治疗史等)，相关实验室检查[空腹血浆胰岛素水平、血浆嗜铬粒蛋白(chromogranin A， CgA)、胰岛素原及其裂解产物C-肽、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase， NSE)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)、突触素(synaptophysin, Syn)、囊泡单胺转运体2(vesicular monoamine transporter 2, VMAT-2)、CD56等]、既往影像学检查结果(包括X线平片、超声、CT、MRI以及18F-FDG PET/CT等)及近期病理结果(包括肿瘤分级情况和Ki-67指数等)。

3.2 患者准备和注意事项 ①孕妇应该避免检查，除非获益高于对母体和胎儿的辐射危险。②患者需要良好水化，保证显像剂迅速排出体外，以减少全身辐射剂量并提高成像质量。对不存在禁忌证的患者，应嘱其在检查前多饮水，且注射显像剂后再次饮水。显像前嘱患者排空膀胱。对尿失禁患者，可提前与临床医师沟通，留置导尿管、尿袋等。③注射前需建立静脉通道，可通过留置导管给药，以避免显像剂渗漏。④患者无需禁食，可服用降压药、降糖药等。但有学者[14]指出，服用奥曲肽的患者有所禁忌，长期使用短效奥曲肽者至少应在显像前24 h停用；使用长效奥曲肽者尽量停药3～4周，推荐在接受下一疗程治疗之前进行显像。但应用奥曲肽是否会对显像结果造成影响目前尚无定论。

3.3 放射性药物 对成人患者，推荐68Ga-DOTA-SSTR静脉注射剂量为2 MBq/kg体质量 (0.054 mCi/kg体质量)，通常范围为100～200 MBq(2.7～5.4 mCi)，对肥胖者可在此基础上酌情增量。为获得良好的图像质量，推荐至少使用100 MBq。由于对于儿童患者的用量尚缺乏临床经验，有研究[15]指出，对儿童患者最低剂量为14 MBq(0.378 mCi)，注射SSTR的量应低于50 μg，且放射性药物不能与肠外营养液一起注入[16]。

3.4 图像采集

3.4.1 患者体位 扫描时患者手臂的摆放位置取决于检查目的。行全身检查时，双手臂应放在身体两侧；若需要扫描胸腔或腹腔，应嘱患者将双手置于头顶。

3.4.2 CT采集方案 CT扫描用于衰减校正以及病灶定位，诊断性CT扫描可用于明确病变与毗邻组织、器官的关系。CT扫描方案取决于检查的适应证以及能否为诊断提供更多信息。在更多诊断信息与由此带来的辐射剂量增加之间需要加以权衡，剂量参数应尽可能满足低剂量原则。

3.4.3 PET采集方案 一般在显像剂注射后45～60 min时采集的图像质量最佳，通常采用全身扫描(头部至股骨中段)，也可根据临床需要进行局部采集。每个床位的采集时间可随注射剂量、衰减时间、体质量指数及探测器的不同而异。

3.4.4 检查中干预措施 泌尿系统中显像剂活性过高会降低图像质量，干扰探测邻近器官，特别是盆腔器官。检查前嘱患者多饮水，达到充分水化，必要时可使用利尿剂及导尿术降低膀胱尿液的放射性活度。

3.4.5 图像处理 利用自带系统进行迭代重建，若设备条件允许，可加用时间飞行技术获取数据和重建。图像处理及重建的最佳参数取决于患者本身和探测器等因素。

3.5 图像判断标准 核医学医师应熟悉68Ga-DOTA-SSTR在人体中正常的生物分布和异常分布表现。在正常不摄取显像剂的组织或器官中出现显像剂的摄取可被认为是病理性的。通常68Ga-DOTA-SSTR在血液中可被迅速清除，以68Ga-DOTA-TATE为例，垂体、唾液腺、甲状腺、肝脏、脾脏、肾上腺、肾脏、肠道、集合系统及膀胱内均可见放射性分布，其排泄则几乎完全通过肾脏。除泌尿系统外，显像剂分布最高的器官是脾脏。正常生理情况下，肾脏、肝脏、肾上腺及垂体呈中等程度放射性摄取，肺、纵隔血池及肌肉组织中的放射性分布明显低于上述脏器，脑组织中基本无放射性显像剂分布。与肝脏相比，若病变明显摄取增高，则为SSTR表达阳性，提示恶性肿瘤。68Ga-DOTA-SSTR显像结果与肿瘤病理分级、SSTR表达情况密切相关。一般认为中等程度沿肠管分布、非局灶性的肠道摄取是非病理性的[17]。

4 报告

4.1 报告目的68Ga-DOTA-SSTR显像报告的目的在于解答申请医师所关心的临床问题和阐明检查的适应性、必要性及诊断效能。

4.2 报告内容

4.2.1 基本信息 如患者姓名、性别、年龄、病历号、检查项目、检查时间等。

4.2.2 临床信息 除检查目的以及需要回答的特定问题外，临床信息还应包括诊断以及简要治疗史、相关检查及既往影像学结果。

4.2.3 显像过程描述 应包含放射性药物名称、剂量、注射时间、注射部位、注射途径、从注射到采集的间隔时间、检查扫描范围、扫描时间及患者体位等相关信息。若患者在检查前接受过非放射药物，也应在报告中注明。

4.2.4 影像描述 描述影像学表现时需要注意逻辑性、严谨性，通常从上到下按部位进行分段描述。描述病灶时，首先进行定位，其次描述病灶的形态、大小、密度、边界、与毗邻组织及器官的关系，最后判断是否存在显像剂异常摄取，若出现异常摄取，则需要描述异常摄取的范围(局限性或弥漫性)及形态，并测量病灶的标准化摄取值。报告或结论中应该包括与既往检查的对比。若患者之前接受过相同显像剂或其他显像剂(如18F-FDG等)PET/CT检查，必要时还应比较同一病灶对不同显像剂的摄取情况。

4.2.5 诊断意见 尽可能给出明确诊断；在适当情况下给出鉴别诊断(可提出假阳性或假阴性结果的潜在原因)；若不能给出明确诊断，可建议进行进一步检查或随访。

5 质量控制、安全以及相关教育问题

核医学医师、技师、护师应该根据临床需求为患者制定合适的、能够获得满意诊断质量图像的最低辐射剂量方案，指导患者积极配合，正确执行检查前、检查中及检查后的注意事项，以达到最好的显像效果。

6 显像过程中的辐射安全性

6.1 妊娠女性 迄今为止尚无任何对妊娠女性使用68Ga-DOTA-SSTR的研究报道；但所有放射性药物，包括68Ga-DOTA-SSTR均存在对胎儿造成危害的可能性。

6.2 哺乳期女性 目前尚无68Ga-DOTA-SSTR对哺乳喂养婴儿的影响、或对乳汁产生影响的研究报道。若哺乳期女性必须接受68Ga-DOTA-SSTR PET/CT检查，建议在给药12 h后再进行母乳喂养，以使其对婴儿的影响达到最小化。

6.3 儿童 成人一次68Ga-DOTA-SSTR PET/CT检查的有效剂量为0.021 mSv/MBq，而新生儿、1岁、5岁、10岁、15岁儿童分别为0.350、0.130、0.064、0.040和0.025 mSv/MBq。

6.4 老年人 目前尚无足够多的针对65岁以上神经内分泌肿瘤患者的临床研究，以观察老年与年轻患者对于显像的不同反应，但现有研究并未指出老年与年轻患者间存在反应差异。

6.5 药物过量 若出现注射药物过量，应嘱患者增加饮水，促进水合作用，以加速放射性核素经泌尿系统排出，必要时可给予利尿剂。