嗜铬细胞瘤

赵芳坤

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

嗜铬细胞瘤(PHEO)起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。

1 定位及形态学

嗜铬细胞瘤约90%发生于肾上腺髓质，是肾上腺髓质中最常见的肿瘤，成人嗜铬细胞瘤约80%为单侧单发性的，10%为双侧性的，且多见于儿童和家族性患者；10%位于肾上腺外组织。大多数单发肿瘤位于右侧，其原因不明。肾上腺外嗜铬细胞瘤通常重20～40 g，直径＜5 cm。嗜铬细胞瘤血供非常丰富。嗜铬细胞瘤多数为良性，约2%为恶性。肿瘤多见于20～40岁。瘤体一般较大，多数直径为3～5 cm，常为球形，多呈分叶状，瘤体包膜多完整光滑，切面呈棕红色，血运丰富，常有出血和囊变。由于可伴发其他几种内分泌肿瘤，故不能由病理表现来决定其恶性程度。如浸润周围局部组织或远处转移均提示其为恶性肿瘤。嗜铬细胞瘤大部分位于腹部内，如腹腔、肠系膜上和肠系膜下神经节。约10%位于胸部，1%位于膀胱内，＜3%位于颈部。

2 临床特征

嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，最多见于青年至中年，女性略多于男性。大多数患者因高血压危象，突发癫痫或焦虑发作，常规高血压治疗降压效果不佳而就诊。无法解释的手术或外伤相关性低血压或休克也可提示该诊断，但较少见。高血压为最常见的临床表现。约60%的病例表现为持续性高血压，同时也常表现为血压显著波动，一半的持续性高血压患者有明显的高血压危象发作或阵发性高血压。另外，40%患者仅在疾病发作时才发生血压升高。高血压的程度通常很严重，偶尔呈恶性发展，且使用常规抗高血压药物治疗可能无效。超过一半的患者会发生阵发性高血压或高血压危象发作。同一患者每次疾病发作的症状常相似。发作频率不一，可数周或数月一次。随着病程发展，发作渐频、持续时间渐长且越发严重。疾病常急性发作，可持续几分钟到几小时或更久。常伴有头痛、大汗淋漓、心悸、恐惧和濒临死亡之感。恶心、呕吐常伴发胸痛或腹痛，并可有皮肤苍白或潮红。血压升高常达警戒水平并伴有心动过速。阵发性发作可由任何移动腹部内容物的动作促发。一些病例在某种特定刺激下可导致疾病以特征性的方式发作，而另一些病例则没有明确的促发因素。虽然疾病发作时可伴发焦虑，但精神或心理性应激并不常诱发危象。

其他特有的临床特征：代谢率增高的症状和体征较常见，如多汗及轻到中度的体重减轻。心脏可发生窦性心动过速、窦性心动过缓、室上性心律失常和室性期前收缩。膀胱壁上的嗜铬细胞瘤可引起典型的排尿时发作，另外还可发生糖耐量减低，红细胞比容升高，高钙血症等。

3 实验室检查及诊断

3.1 定性诊断 建立在血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定的基础上。①尿中儿茶酚胺、香草基杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及其总和(TMN)均可升高。②血浆儿茶酚胺和DHPG测定：血浆儿茶酚胺值在本病持续或阵发性发作时明显高于正常。仅反映取血样时的血儿茶酚胺水平，故其诊断价值不比发作期24 h尿中儿茶酚胺水平测定更有意义。

3.2 定位诊断 利用各种影像学检查可协助对嗜铬细胞瘤进行定位，来指导治疗。

3.2.1 CT扫描 为首选。嗜铬细胞瘤在CT上多表现为类圆形肿块，密度不均匀，出血区或钙化灶呈高密度，增强扫描时肿瘤实质明显强化，而坏死区无或略有强化。CT诊断肾上腺内嗜铬细胞瘤的敏感性达到93%～100%，但特异性不高，只有70%。做CT检查时，由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。

3.2.2 磁共振显像(MRI) 优势在于是三维成像，有利于观察肿瘤与周围器官与血管的解剖关系。

3.2.3 B超 可以检出肾上腺内直径＞2 cm的肿瘤，一般瘤体有包膜，边缘回声增强，内部为低回声均质。如肿瘤较大，生长快时内部有出血、坏死或囊性变，超声表现为无回声区。但其灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤，可用作初步筛查、定位的手段。

3.2.4 同位素131I标记MIBG扫描 MIBG(间碘苄胍)是去甲肾上腺素的生理类似物，可被摄取和贮存于嗜铬细胞瘤内，经同位素131I标记后，能显示瘤体。

4 鉴别诊断

原发性高血压、颅内疾病、神经精神障碍、癫痫、绝经综合征、甲亢以及冠心病心绞痛发作、急性心肌梗死等均需与嗜铬细胞瘤鉴别。

5 治疗

5.1 药物治疗 长效α受体阻滞药，包括酚苄明和哌唑嗪。合并高血压急症时可静脉给以酚妥拉明。酚苄明常用于术前准备。钙通道阻断剂可用于术前联合治疗，常用硝苯地平。硝普钠主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者。

5.2131I-MIBG治疗 主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤。

5.3 术后处理 在肿瘤切除后，患者血压很快下降。如术后仍存在持续性高血压，可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压。儿茶酚胺在手术后7～10 d即可恢复正常水平。因此，在术后1周时要测定儿茶酚胺或其代谢物以明确肿瘤是否完全切除。对于不能手术的患者或者恶性肿瘤扩散的患者，可以长期药物治疗。

5.4 恶性嗜铬细胞瘤的治疗 恶性嗜铬细胞瘤可以在腹膜后复发或是转移到骨、肺、肝脏等处。放疗虽效果不是很好，但对控制骨转移有好处。可以联合应用环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪(甲氮咪胺)化疗。

6 预后

术后5年生存率常＞95%；复发率＜10%。手术成功后，儿茶酚胺的分泌约在2周后恢复正常，应监测儿茶酚胺的水平以确保肿瘤完全切除。当患者再次出现相关症状时，应测定儿茶酚胺的分泌水平，若无任何症状则应每年复查一次。患恶性嗜铬细胞瘤后偶有长期存活者，但其5年生存率常＜50%。

完全切除术后大约3/4患者的血压可恢复正常。其余患者仍有高血压，应用常规抗高血压药物常可控制。