鼻咽癌放化疗后中医治疗思路与方法

顾亦婷，陈小宁

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210017)

鼻咽部指腭帆平面以上的部分，向前经鼻后孔通鼻腔,在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口，通中耳鼓室咽鼓管圆枕的后方与咽后壁之间的纵形深窝，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位[1]。在鼻咽后上壁的黏膜内有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体,鼻咽癌发生于鼻腔与口咽之间的鼻咽部，在病理上肿瘤呈结节或肿块状称结节肿块型；呈菜花状者，血管丰富，易出血，称菜花型；边缘隆起，中心凹陷，坏死者，称溃疡型；肿瘤向黏膜深部生长，使黏膜增厚或局部黏膜稍隆起，其余结构正常者，称黏膜下型。鼻咽癌是发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，为耳鼻喉恶性肿瘤之首。种族地域、易感基因、饮酒抽烟、 病毒感染为其常见诱因[2]。鼻咽癌常侵袭鼻腔、耳部、眼部等,表现为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、头痛和复视，患者常有鼻塞不通，原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状。体格检查时常可看到咽部反射敏感、颈侧淋巴结肿大、外展神经麻痹等。由于多方面的因素，鼻咽癌的发病率与日俱增。中医学认为，鼻咽癌的根本病机为先天禀赋不足，后天起居失常、饮食失宜等导致正气亏虚，脏腑功能低下，气运无力，痰饮水湿不化，气滞血瘀痰凝，阻结于鼻咽而成癌[3]。常用治疗方法有放射治疗、化学物质治疗、放化疗联合、手术治疗和免疫治疗，以放化疗为主，残余病灶可手术切除观其病程发展。本病是因虚而致实,因实而更虚，致虚实夹杂，本虚而标实可分为邪热犯肺型、肝郁痰凝型、血瘀阻络型和气阴两虚型四型[4]。本文将围绕陈小宁教授如何治疗鼻咽癌放化疗后导致的气阴两虚证进行阐述。

1 病因病机

陈小宁教授认为，本病属中医的气阴不足。“脾为生化之源，为后天之本” ，气血精微的生化与输布在于脾脾虚则运化失司，加之现代放射治疗类同于“火热之邪” 作用于机体导致热毒过盛，伤津耗气，影响脏腑的功能，可导致局部黏膜、皮肤、肌肉和神经等组织出现干燥、皲裂、出血及痉挛等症状与中医阴伤类同。目前使用的化疗药物有“顺铂”“卡铂”“5-氟尿嘧啶”“环磷酰胺”等，一定程度上虽可有效抑制肿瘤细胞[5]，但对人体也有极大的副作用[6]，常见有乏力、食欲下降、畏寒、大便偏稀或偏干和白细胞下降等症状，属中医气虚之象。故本病病机关键为脾胃失运,气阴不足，清窍失于濡养。此外,陈小宁教授还认为鼻咽癌放化疗后气阴两虚因素占较大比重，因此在治疗本类疾病时多用扶正祛邪，益气养阴的药物。陈小宁教授依据中医理论及多年的临床观察，以健脾益胃，气阴双补为法治疗鼻咽癌放化疗后，取得了显著的临床疗效。

2 验案举隅

2.1 验案1

姚某某，男，44岁，2017年3月25日初诊,有“鼻咽癌放化疗术”病史。刻下：左侧面颊肿胀，劳累后腰酸，咯痰色黄，皮肤瘙痒，大便正常。体格检查：左下甲稍大，黏膜淡红，鼻道干净，咽部轻红，黏膜稍干燥，淋巴滤泡少许，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。患者鼻咽癌放化疗后导致咽部黏膜干燥，皮肤瘙痒，易劳累腰酸,证属“气阴两虚证”，治疗采用益气养阴原则，方用参苓白术散合四君子汤加减。药用: 南沙参10 g，天花粉10 g，黄芩10 g，牡丹皮6 g，玄参10 g，白茅根10 g，芦根30 g，金银花10 g，桔梗6 g，甘草3 g，生地黄10 g，麦冬10 g，太子参10 g，白花蛇舌草15 g，黄芪10 g，全当归10 g，浙贝母10 g，百合10 g，石斛10 g，赤芍10 g，川芎10 g，盐补骨脂10 g，盐杜仲10 g，地肤子10 g，墨旱莲10 g和炒白芍10 g。二诊：进药14剂后，药后证减，诸症好转，刻下：精神欠佳。体格检查：咽部轻红，淋巴滤泡少许，黏膜稍干燥，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。原方去地肤子、墨旱莲，加丹参10 g，山药10 g，仙鹤草10 g，服用28剂后，诸症已明显好转，头发新生，精神仍欠。检查见咽部轻红，仍稍干燥，考虑体内仍气阴不足，故三诊于上述方中加升麻3 g，葛根6 g，两者皆有升阳生津之效。药进28剂后，诸症消失。

2.2 验案2

王某某，男，63岁，2017年2月22日初诊,有“鼻咽癌放化疗术”病史。刻下：声音嘶哑，咽痛、咽干不适，喉部水肿，咳嗽痰多质黏，味觉减退，多饮择温，大便偏干。体格检查：咽部慢性充血，淋巴滤泡少许，黏膜稍干燥，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。可见该患者气阴不足，药用：僵蚕10 g，胆南星10 g，浙贝母10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，玄参10 g，山楂10 g，薏苡仁10 g，射干3 g，桔梗6 g，甘草3 g，皂角刺6 g，白芷6 g和当归10 g。二诊：进药7剂后，声嘶好转，咯痰减少，咽干感减轻。原方基础上加黄芪10 g，太子参10 g，南沙参10 g。方中黄芪益气固表，利水消肿；太子参补气健脾，生津润肺；南沙参养阴化痰，补气益胃。三诊：仍觉咽干不适，不耐多言。体格检查：咽部慢性充血，淋巴滤泡少许，黏膜稍干燥，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。原方去甘草，加六一散10 g，石斛10 g，天花粉10 g，白菊花10 g。六一散中滑石上清水源，下利膀胱水道，除三焦内蕴之热，使从小便而出，以解暑湿之邪；少佐甘草和其中气，并可缓和滑石寒之性。二药相配，共奏清暑利湿之效。石斛益胃生津、滋阴清热。天花粉清热消肿、生津止渴。白菊花健脾和胃、清心养肝。四诊：进药14剂后，药后症减，今日诸症平稳。自觉咽部疤痕感，痰多质稠。体格检查：咽部不充血，淋巴滤泡少许，黏膜稍干燥，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。间接喉镜下见：会厌轻红，稍肥厚，黏膜干燥。参苓白术散加减，补脾益胃。组方：太子参10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，山药10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，桔梗6 g，甘草3 g，炙黄芪10 g，玄参10 g，麦冬10 g，生地黄10 g，金银花10 g，南沙参10 g，天花粉10 g，百合10 g和乌梅6 g。其中玄参清热凉血，滋阴降火；麦冬养阴益胃，《医学衷中参西录》言其：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽。” 生地黄清热生津，滋阴养血。金银花为清热解毒的良药，性甘寒气芳香，甘寒清热而不伤胃,芳香透达又可祛邪。百合理脾健胃，滋阴清心。乌梅性酸，敛肺止咳，生津止渴。本方健脾和胃，滋阴生津，患者服用21剂后，诸症明显减轻，随访3月，未再复发。

2.3 验案3

张某，女，60岁，2017年10月7日初诊,鼻咽癌放化疗术后，有“鼻咽癌，关节炎”病史。刻下：鼻通气可，伴有咽干、眼干，大便偏稀，嗜睡，血压正常。体格检查：鼻甲不大，黏膜淡红，咽部轻红，黏膜稍干燥，舌质淡红，苔薄微腻，脉细弦。证属中医“气阴两虚证”，治法上采用健脾益气，补阳生津原则。药用：太子参10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，山药10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g，黄芪10 g，玄参10 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁10 g，仙鹤草10 g，淫羊藿10 g和高良姜10 g。本方以健脾化湿为主,益气补阳为辅，其中炒白扁豆、炒薏苡仁、茯苓等健脾化湿益气，仙鹤草、淫羊藿和高良姜则益肾补阳、祛寒补虚。药进7剂后，二诊：患者述胃胀不适，偶有灼热感及反酸，伴眼胀畏寒，足部作痛，自觉乏力，稍有嗜睡。体格检查：鼻甲不大，黏膜淡红，咽部不充血，黏膜淡红，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。血常规提示：白细胞偏低。原方基础上加焦山楂10 g，六神曲10 g，黄连3 g，吴茱萸2 g，厚朴花6 g，阿胶珠(蛤粉炒阿胶)10 g和木瓜10 g。鉴于患者消化功能欠佳，胃部作胀，有灼热感，属“胃阴不足”，加左金丸(黄连、吴茱萸)、厚朴花辛开苦降，主治脘痞吞酸。焦山楂、六神曲助于纳后消化，健脾开胃，胸痞腹胀。阿胶用蛤粉炒成珠后，降低了滋腻之性，便于粉碎，也可入汤剂煎煮。同时降低了碍胃的副作用[7]，增强养阴润肺作用，矫正了其不良气味。木瓜有舒筋活络，和胃化湿的功效，以缓解患者足痛不适。三诊：诸症好转，但仍感胃部烧心感，脚跟作痛，眼胀不适，体虚畏寒[8]。体格检查：鼻甲不大，黏膜淡红，咽部轻红，黏膜稍干燥，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。复查血常规未见明显异常。上方去高良姜，加桂枝10 g温通经脉，助阳化气；鸡内金10 g健胃消食，《滇南本草》中写道：“宽中健脾，消食磨胃”；《本经逢原》提到鸡内金：“治眼目障翳。”白菊花10 g清肝明目；牛膝6 g补肝肾，强筋骨。进药14剂后，诸症好转且平稳，后续方28剂，嘱患者逐渐减量服用，现病情稳定。

3 结语

陈小宁教授认为本病为本虚标实之证，气阴两虚为本，痰瘀毒互结为标。现阶段西医方面的治疗手段以放化疗为主，但放射线的电离作用及化学药物对癌细胞与正常生理组织细胞有靶向选择性，能够有效地消灭并抑制肿瘤细胞，但也会引起一系列全身或局部不同程度的不良反应。“颃颡”一词出自古书《内经》，即“鼻咽腔”。《灵枢·忧恚无言篇》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，声音之户也……悬雍垂者，音声之关也；颃颡者，分气之所泄也。”正常情况下，多认为是重体力劳动，熬夜，过度的体育锻炼等，均可使机体的内环境失衡，抵抗力下降，促使癌症复发或转移所致[9]。在治疗上,西医多采用放化疗方法治疗，然如上所述，中医辨证施治治疗恶性肿瘤的实质是要辨清患者全身病证的主次关系，在疾病发展的不同阶段，进行重点突出主次兼顾的针对性治疗。陈小宁教授立足于中医理论，指出先天不足或后天失养，导致的脾虚失运，气阴不足是鼻咽癌放化疗后主要病证[10]。主要治疗方法为“健脾固胃，气阴双补”，上述病例采用中药治疗,方中炒白术、炒白扁豆、茯苓、甘草、桔梗、太子参、山药、薏苡仁、黄芪(参苓白术散加减)健脾益气，以南沙参、天花粉、麦冬、百合等养阴生津，全方紧扣“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)。中医治疗鼻咽癌放化疗后之气阴两虚证有其独特的优势，临证之时，陈教授敢于辨证论治，治标顾本，推陈出新，诸法并进，可得收桴鼓之效。