七味白术散加减治疗慢性肾衰竭初探

王红军,张 磊,王立华

(河南省驻马店市中医院,河南 驻马店463000)

近年来,因终末期肾脏病而采取肾脏替代治疗的患者越来越多,且呈现逐渐增长的趋势[1],透析及肾移植给社会及患者家庭带来巨大的经济负担。慢性肾衰竭的病程不可逆转,且逐步加重,对于慢性肾衰竭,西医治疗在早期和中期尚无特别有效的方法,而中医中药治疗则突显其优势[2]。笔者在临证治疗慢性肾衰竭早中期患者时多采用七味白术散加减,临床疗效较好,现简要阐述运用此方治疗慢性肾衰竭的心得。

1 慢性肾衰竭的病因病机

中医学中没有慢性肾衰竭的病名,根据其发病的临床特点,可将其归属于“关格”“虚劳”等范畴。慢性肾衰竭多由眩晕、水肿、尿血等疾病发展而成,起病初期多累及脾肾,随着病程的进展可累及多脏腑[3]。

慢性肾衰竭为本虚邪实之证,本虚主要为肾虚,邪实主要为湿、热、瘀、毒等。脾肾是五脏六腑之根本,“脾胃虚损,百病由生”,肾为先天之本,肾之阴阳是机体一身阴阳的根本。故脾肾亏虚、湿瘀阻滞是慢性肾衰竭发病的主要病机[4]。脾肾亏虚,从而气血生化乏源。脾司中气,慢性肾衰竭患者通常会出现脾气虚的证候,表现为倦怠乏力、少气懒言、喜静嗜卧等。脾开窍于口,脾虚湿阻,甚或湿热内蕴,通常慢性肾衰竭患者会出现口中黏腻或口臭、口疮,舌苔厚腻或黄厚,舌体胖大等。慢性肾衰竭患者由于脾虚或脾热,则会出现唇白或唇绛或唇裂。脾喜燥恶湿,慢性肾衰竭患者由于脾虚湿阻,则会出现目胞肿胀、腹满身肿、皮肤黄染、纳差、泄泻等表现。脾主运化,慢性肾衰竭患者中焦运化失司,中阳不足,则会出现食后难化、腹满纳差等表现。脾主肌肉,慢性肾衰竭患者中后期通常会出现肌肉瘦削的表现[5]。肾为水火之脏,水为肾阴,火为命门之火。慢性肾衰竭患者可见肾阴虚、肾阳虚两种证候表现,肾阴虚的主要表现为潮热盗汗、腰酸膝软;肾阳虚的主要表现为畏寒肢冷、性欲低下、表情淡漠。肾为作强之官,慢性肾衰竭患者可见腰背酸软、迷糊健忘的症状。脾气亏虚,统摄失权,肾气虚损,失于封藏,则体内精微物质会出现外泄,从而导致尿频、蛋白尿的发生。

湿浊瘀血贯穿慢性肾衰竭病程的始终。脾主运化,脾虚则水湿停滞,清浊难分。肾主水液,肾虚则气化功能失司,从而出现湿浊内停。水湿既是致病因素,又是病理产物,不断损伤机体正气,使慢性肾衰竭病程不断进展,可见恶心、腹胀、尿频、尿少甚或尿闭等症状。脾肾亏虚,影响机体气血温煦及推动的作用,再加上湿浊阻滞,进而引起机体内血行不畅,形成瘀血。

综上可知,治疗慢性肾衰竭时应将补益脾肾放在首位,兼顾清热利湿,活血化瘀。故选用七味白术散作为基础方,根据病证辨证论治,加减化裁,临床上获效理想。

2 方药解析及加减运用

《黄帝内经》云：“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。”脾肾亏虚、湿瘀阻滞是慢性肾衰竭患者发病的关键,临证时通常选用七味白术散加减治疗。方中白术可健脾消谷物,能燥湿实脾土,起到缓脾生津的作用,凡是脾虚之证,白术均为首选之要药。人参具有补益五脏、祛除邪气等功效,与白术合用,共奏补益脾胃、肺肾之气的功效。茯苓有培土生金、渗水功效,补而不壅滞,泄泻而不峻猛,为纯良之品,偏走气分,与木香、藿香共用,达到补气而不壅滞、行气而不耗气之效。木香与具有补益作用的药物同用则有补的作用,与具有泄泻作用的药物为伍则有泻的作用,助人参、白术等振奋及补益脾胃之气。藿香气味芳香,功善行胃气,调畅中焦气机,且芳香之性又能安和五脏。葛根为治疗脾胃虚弱泄泻的要药,其性升阳,能鼓舞胃气,助木香振奋胃气,助藿香行胃气、化湿调中。本方有升有降,有调有和,补而不壅滞,行而不耗散,可谓组方选药之精妙。

2.1 急则治标,补益脾肾贯穿始终 慢性肾衰竭患者脾肾亏虚,正气不足,易感受外邪。治疗当以祛邪为先,邪去正方安。外邪不除,邪攻于内,进一步加重病情。若外感症状明显,当先以疏风、清热、宣肺为原则,先外后内。风邪偏盛,宜在七味白术散基础上加薄荷、防风等发散风邪。若以风寒为主,加用紫苏、豆豉、麻黄、桂枝等发散寒邪。若以暑热夹风为主,加用佩兰、竹茹、滑石等。清热多选用金银花、黄芩、连翘、栀子等清热燥湿解毒。宣肺多选用前胡、苦杏仁、牛蒡子等宣肺。若热毒浸淫,当兼以清热解毒,选用金银花、败酱草等。瘀血明显加丹参、桃仁等,达到活血化瘀的目的。风、湿、热、毒、瘀邪得除,气机调畅,不仅可以消除患者邪实症状,而且可以使正气来复,延缓慢性肾衰竭的进展。

2.2 攻补兼施,善用虫类药通络 慢性肾衰竭进展到后期终末型肾衰竭,小便量少甚至无,浊毒壅滞,选用酒大黄通腑泻浊,使邪有出路。大黄具有推陈出新、安和五脏的功效,能明显改善慢性肾衰竭患者高氮质血症,减轻容量负荷,避免心力衰竭、电解质紊乱等并发症。同时,酒大黄峻下之力较生大黄缓和,可以避免苦寒之性伤及脾胃。久病及络,当以虫类药搜剔通络,多选用蜈蚣、全蝎等虫类药物,不仅可以祛除潜伏的风痰瘀血邪气,而且对尿毒症后期出现的难治性高血压、顽固性皮肤瘙痒及尿毒症脑病等都有一定的疗效[6]。以七味白术散补益脾胃之气,加菟丝子、淫羊藿、山萸肉等补益肾脏,加酒大黄、生何首乌等通腑泻浊,同时予以虫类药物搜剔通络,祛邪外出,如此攻补兼施,在治疗慢性肾衰竭患者时屡获良效[7]。

3 典型病例

患者,男,42岁,2016年12月3日初诊。2年前,患者于体检时发现肌酐升高,自述肌酐210μmol/L,平素未规律就诊及治疗,5 d前不慎感冒,血生化示：血肌酐380μmol/L,总二氧化碳19.4 mmol/L,胱抑素C 3.21 mg/L,尿素氮11.32 mmol/L,尿酸430μmol/L。尿常规示：尿蛋白(++),红细胞128.8个/μL。血常规示：血红蛋白112 g/L。刻下症：神疲乏力,面色萎黄,阵发咳嗽,咳咯黄痰,晨起口苦,腹胀纳差,粪质稀薄,舌质暗红,苔黄腻,脉数。处方：七味白术散加减。方药组成：太子参20 g,茯苓15 g,炒白术15 g,藿香20 g(后下),木香15 g,葛根20 g,龙胆草6 g,黄芩片15 g,紫菀15 g,桔梗15 g,鲜竹沥15 g,鱼腥草30 g,丹参30 g,甘草片6 g,8剂。每日1剂,水煎,每日3次服用。

2016年12月12日二诊。血生化示：血肌酐230μmol/L,胱抑素C 2.34 mg/L,总二氧化碳20.1 mmol/L,尿素氮9.80 mmol/L,尿酸394μmol/L。尿常规示：尿蛋白(++),红细胞108.8个/μL。刻下症：面色萎黄,疲倦乏力较前明显缓解,咳嗽、咳痰消失,仍觉口苦,腹胀缓解,纳差好转,舌质暗红,苔黄腻,脉数。根据效不更方的原则仍以七味白术散加减。方药组成：太子参20 g,白茯苓15 g,炒白术15 g,木香15 g,葛根20 g,龙胆草6 g,黄芩片15 g,丹参30 g,红花10 g,金樱子30 g,芡实20 g,僵蚕20 g,蝉蜕30 g,酒大黄(后下)20 g,16剂。每日1剂,水煎,每日3次服用。

按语：患者初诊时外感风热之邪,当以祛邪为先,同时补益脾气,固护正气以祛邪外出。患者面色萎黄、纳差腹胀、粪质稀薄,为一派脾胃虚弱之象,予以七味白术散健脾燥湿,同时予以疏散风热表邪。二诊时,患者外感疾病已愈,针对慢性肾衰竭脾肾亏虚、湿瘀阻滞的病机,予以补益脾肾、清热活血化瘀,兼以酒大黄通腑泄浊,虫类药物搜剔入络。患者坚持门诊治疗1年左右,病情稳定。

4 讨论

《医林绳墨》云：“人以脾胃为主,惟在调和脾胃。”医家指出“治杂病者,宜以脾胃为主”,若临证时多方不效,可从脾胃论治,予以七味白术散加减往往会取得不错的疗效。临床实践发现,针对慢性肾衰竭早中期患者,采取补益脾胃的治疗方法,并根据患者情况辨证论治,随症加减,不但可以改善患者症状,还可以延缓肾衰竭病程。