宫腔镜检查指导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果观察

白 冰

（建昌县人民医院妇产科，辽宁 葫芦岛 125300）

剖宫产术后子宫瘢痕（CSP）指的是孕囊或者胚囊在宫腔内植入的部位刚好在以往的子宫壁瘢痕处，这一般属于剖宫产的严重并发症[1-2]。同时，CSP也属于一种异位妊娠，病情危急，严重者甚至于导致子宫破裂与大出血，对患者的生命安全造成极大的威胁。该病特异性症状并不明显，因此容易漏诊或者误诊。治疗CSP的难度比较大[3]。现阶段，治疗方式主要包括：药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞、手术等。但是容易导致患者失去生育功能。我院对2015年1月至2018年1月收治的CSP患者进行宫腔镜检查指导清宫术治疗，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年1月至2018年1月我院接受宫腔镜检查指导清宫术治疗的CSP患者，一共20例，年龄26～38岁，平均年龄为（32.00±3.50）岁，孕次2～8次，停经时间38～80 d，平均时间为（50.05±10.00）d。之前剖宫产时间距离当次妊娠的时间为1～10年，平均时间为（5.00±3.20）年。均属于子宫下段横切口，剖宫产1次共21例，剖宫产2次共1例。纳入标准：生命体征保持平稳，无重度贫血、休克等异常的症状；妊娠囊生长方向朝着宫腔，与膀胱的间距2～5 mm。排除标准：排除合并冠心病、高血压、心脏病、肺心病、宫腔镜手术禁忌证等。

1.2 方法：术前对患者进行各项检查和诊断项目，对超声显示活胎的患者给予甲氨蝶呤单次肌内注射，50 mg剂量，直至胎死亡，当血B-HCG降低50%才可以进行手术。采用直管型硬宫腔检查镜进行手术指导，对患者进行丙泊酚静脉麻醉，使用5%葡萄糖注射液进行膨宫，压力为100 mm Hg。对宫腔形态、妊娠位置、大小进行观察，如果孕囊完整则先使用环钩将膜刺破，在宫颈部位注射缩宫素10 U+垂体后叶素6 U。使用刮匙将孕囊轻轻刮出，保持刮匙方向平行于宫颈管，角度与力度保持合适，在搔刮时可以将宫腔蜕膜和孕囊一起带出来，可以减少宫腔出血量。如果孕囊和子宫瘢痕的位置粘连紧密，可以先使用血管钳以平行于宫颈管的方向夹住孕囊组织。放入宫腔镜对组织残留的部位进行检查，再次搔刮病灶位置，一直到组织清理干净。如果患者出血量多则在瘢痕处留置气囊尿管，对水囊进行注水让水囊和病灶紧密连在一起，再压迫24 h进行止血。术中出血量的计算方法：容积法+面积法。术毕在宫颈部位注射甲氨蝶呤，术后进行抗感染、止血等处理，对患者阴道流血、腹痛进行密切观察，每3天1次复查，一直到血B-HCG正常。

2 结果

本次研究一共22例，全部病例都1次成功，无其他异常情况发生。手术时间为15～38 min，平均时间为（23.30±5.50）min，术中出血量为10～200 mL，平均出血量为（46.08±32.30）mL，术后3 d血B-HCG降低60%～91%，平均降低82.80%～12.60%。术后B-HCG恢复正常水平的时间为8～28 d，平均时间为（10.15±2.80）d。

3 讨 论

近几年，剖宫产率不断升高，CSP是剖宫产的一种远期并发症，随着剖宫产患者的增加，CSP的发病率也在不断升高[4]。目前，CSP的发病原因尚在研究中，其病因和病机如下：其一，因为剖宫产导致患者子宫内膜蜕膜受到破坏，当受精卵着床后容易引起底蜕膜缺损，而滋养细胞可以进入子宫肌层，植入后甚至于穿透子宫壁，造成子宫大出血甚至于死亡。其二，剖宫产手术切口缝合错位、切口感染、愈合效果差，可导致瘢痕组织形成缝隙或者空洞，当滋养细胞进入子宫肌层后，容易导致子宫大出血。通常情况下，瘢痕组织缺乏良好的血供条件，容易引起早期自然流产。因为绒毛生长对肌层造成侵袭，其症状主要表现为不全流产或者大出血。瘢痕组织缺乏良好的弹性和张力，随着其不断深入肌层或者浆膜下，会突发子宫破裂和大出血[5]。由于CSP特征性症状不明显，难以进行早期诊断，容易和难免流产、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤相互混淆。一旦误诊，在进行人流术或者清宫术时，容易导致术中大出血、休克、子宫破裂等。所以，对于CSP而言，早期诊断尤为关键。现如今，诊断CSP的最简单直接方法为彩色多普勒超声检查[6-7]。

一旦确诊为CSP则应当停止妊娠。因为CSP较为少见，因此并未建立统一的诊疗规则。切忌随意盲目清宫。宫腔镜技术应用于CSP的诊治中效果确切。本研究显示，宫腔镜检查指导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果确切，可以准确地找到病灶附着的部位，并且对残留病灶进行彻底的清除，可以避免对子宫瘢痕部位造成损伤，创伤较小，手术时间短，出血量少，术后恢复快，安全有效。由此可见，宫腔镜检查指导清宫术治疗CSP，安全有效，可以彻底去除病灶组织，又可以避免损伤子宫，在诊治CSP中发挥着重要的作用[8]。

综上所述，宫腔镜检查指导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果确切，可以准确地找到病灶附着的部位，并且对残留病灶进行彻底的清除，可以避免对子宫瘢痕部位造成损伤，创伤较小，手术时间短，出血量少，术后恢复快，安全有效。