股骨颈骨折的中西医研究现状及治疗进展*

田好超，张宏军，李 哲

(1.河南中医药大学洛阳研究生培养工作部，河南 郑州 450046； 2.河南省人民医院骨一科，河南 郑州 450003； 3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000)

股骨颈是髋部的重要组成部分。有学者研究统计发现：股骨颈骨折约占整个髋部骨折的54%[1]，占人体总骨折量的3.58%[2]，生活中各年龄层均可发生，其中高龄股骨颈骨折的发病率约为10%[3]。随着西医人工材料、关节技术的日益成熟和中医药临床分期辨证治疗、自拟方的运用发展，股骨颈骨折的治疗有了很大的提高，但许多问题仍有待解决。笔者从以下方面做一阐述。

1病因病机

1.1 中医病因病机

中医学把股骨颈骨折归为“损伤”范畴，其病因在《黄帝内经》[4]中有“坠堕”“击仆”“举重用力”“五劳所伤”等记载，可大致分为内因和外因两类。内因中对股骨颈骨折影响最大的是年龄、体质等因素，故老年人和停经后的女性常发生骨折。中医学理论[5]有“肾藏精、主骨、生髓；肾生髓……其体在骨；髓养骨，骨生髓，聚髓为脑”“肝藏血，肝者……其充在筋”“咸生肾，肾生骨髓，髓生肝……肝肾同源”之说，认为肝肾二者荣衰与共。若肝肾亏虚，则气血不足，终致筋骨不坚而骨折。外力因素如直接间接暴力、肌肉收缩力、持续劳损力等均可导致机体组织结构、生理功能失常而出现损伤。老年人常在内因基础上因轻微外力而导致股骨颈骨折，而青壮年多因强大暴力而导致股骨颈骨折。

1.2 西医损伤机制

西医学认为：股骨颈骨折的发生多因外伤、超负荷、骨质疏松等引起[6]。绝经后女性和老年人易发生股骨颈骨折多是因为骨质疏松，骨质疏松可导致骨小梁间隙增大，骨强度亦随之下降，加之股骨颈上部有较多的滋养孔，使得股骨颈强度下降，故易造成股骨颈发生脆性骨折[7]。老年人多发生股骨颈骨折还因为髋周肌肉退变，不能成功抵抗有害应力，加之髋关节本身需要承受上半身的高应力，局部应力复杂，所以稍有外力即可发生骨折。除此以外，高龄人多伴有各种基础病，如糖尿病、高血压和心、脑血管疾病等，这些疾病均可导致老年人昏厥跌倒而发生股骨颈骨折。儿童和青壮年很少发生股骨颈骨折，若发生骨折，多由剧烈暴力引起，如高处坠落、车祸等。中青年也可因受到反复超负荷的外力作用而发生疲劳骨折。

2 股骨颈骨折的分型

中医学对于股骨颈骨折的分类尚无明确记载。目前临床多采用西医分类方法：①按骨折部位可分为头下型、经颈型、基底型；②按骨折移位程度(Garden分型)可分为4型，其中Ⅰ型是不完全骨折或嵌插骨折，Ⅱ型是完全骨折无移位，Ⅲ 型是完全骨折部分移位，Ⅳ 型是完全骨折完全移位。③按AO 分型可分为 B1、B2、B3 型。临床分型常采用前两种[8]。

3 中医治疗方法

3.1 外治法

古人对股骨颈骨折的治疗早有记录。《伤科汇纂·环跳骨》[9]曰：“令患人仰卧于地，医人对卧于患人之足后，两手将患脚拿住，以右足伸牮患人胯下臀上，两手将脚拽来，用足牮去，身子往后卧倒，手足身子并齐用力。”此为对股骨颈骨折采用整复方法治疗的描述。目前临床上多用“曲髋曲膝法”复位[10]：嘱患者仰卧位，助手双手固定骨盆，术者握患肢腘窝，使膝关节、髋关节屈曲90°，向上牵引，矫正缩短畸形，再伸髋-内旋-外展以矫正成角畸形，使骨折面紧密相连。也可选择牵引复位[10]：为了减轻损伤软组织，保护股骨头的正常血供，临床多选用骨牵引逐步复位法。若骨折无移位、无嵌插，则不需复位，保持患肢制动即可，并将患肢保持外展位，膝关节轻度屈曲、足中立位。

3.2 内治法

按骨折早、中、晚三期辨证给予中药治疗[11]。早期治宜活血消肿、祛瘀止痛，方选桃红四物汤加减等；中期治宜舒筋通络、补宜气血，方选舒筋活血汤加减；晚期治宜补肝益肾、强筋壮骨，方选壮筋养血汤加减。临床患者反馈和文献研究均证明：中医药辨证治疗股骨颈骨折具有独特优势。张亮等[12]根据骨折初、中、后期分别给予对应方剂治疗，在患者出院后1～6年的随访中，优良率达86.4%。黄素芳等[13]对100例新鲜闭合性股骨颈骨折进行中医保守治疗，结果发现：中药制剂壮骨祛瘀止痛胶囊可有效提升股骨颈骨折的愈合率。姜伟国[14]对32例股骨颈骨折患者采用皮牵引、手法复位、功能锻炼、中药内服等中医综合治疗方法，结果显示：患者骨折愈合良好，关节功能恢复，随访2年未发现股骨头坏死。由上可知：中医药治疗股骨颈骨折具有易操作、无创伤、费用低、疗效好等优点。然而，对于复杂的股骨颈骨折，亦有整复困难或失败、疗效缓慢、长期卧床、高龄患者并发症多的缺点。相信随着人们对中医药作用机制的研究、挖掘，中医药在治疗股骨颈骨折方面会发挥更多的潜能。

4 西医治疗方法

4.1 保守治疗

目前普遍认为保守治疗只适用于GardenⅠ～Ⅱ型、不接受手术、存在手术禁忌症的患者[15]。保守治疗包括长期患肢牵引、石膏固定和穿“钉子鞋”制动等，目的都是让患肢功能得到锻炼和恢复。然而，保守治疗需患者长期卧床休息，若患者是体质较弱的高龄人，患肢长期固定而缺少运动，不仅会增加并发症的风险，如深静脉血栓(DVT)、褥疮、坠积性肺炎等，还可能让患者承受更多的经济负担及痛苦。此外，研究[16]发现：保守治疗的优良率仅为20%，后期仍有骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的可能。Taha等[17]研究发现：仍有55.7%的股骨颈骨折患者保守治疗后期出现骨折再移位。因此，大部分学者提倡早期手术，以提高患者的生活质量。

4.2 手术治疗

大致有闭合复位内固定、切开复位内固定加骨瓣移植和人工髋关节置换术3种治疗方法。近年来，微创手术治疗因其术口小、组织损伤轻、康复周期短、疗效明显的优点而备受推崇[18]。目前，临床手术治疗多倾向于闭合复位内固定或小切口的内固定或小切口的假体置换。

4.2.1 闭合复位内固定

此类方法主要包括单钉(三翼钉)固定、多钉(针)固定、滑动式内固定、加压内固定类等。最早用于治疗股骨颈骨折的是三翼钉内固定，虽然有易操作、术时短的优点，但也有断端易分离、无加压作用、抗旋转差、股骨头血运破坏大等缺点，临床上已很少运用。多钉固定在强度、抗扭转性能上较单钉类有较大的提升，并具有创伤小、出血少、感染风险低等优点，但仍有固定强度稍弱、易松动退钉，甚至穿透关节等缺点。目前，多针固定主要用于无移位的 GardenⅠ，Ⅱ型年轻股骨颈骨折患者和儿童股骨颈骨折。滑动式固定主要以动力髋(DHS)为代表，具有动、静态加压和张力带作用，其作用方式有助于骨折愈合。然而，由于单用滑动式固定抗扭转能力差，故不易操作，组织创伤较大，不利于高龄骨质疏松患者，易造成股骨头坏死，故现在使用DHS钢板时多联合加压螺钉以防止旋转。田春辉[19]研究发现：使用滑动钉板治疗股骨颈骨折的治愈率高达约99%。加压内固定类因钉有螺纹，故不易松脱、移动，且此类方法可提前产生压缩力以固定骨折面。加压内固定类临床可分为单钉与多钉类，其中单钉类的直径较长，抗旋转功能较差，常改用双头加压螺纹钉、带翼加压钉等；多钉类的直径较细，但因钉点数量多，其抗旋转能力要优于单钉类。目前常用的多钉类有AO加压空心螺钉，因具有易操作、创伤小、固定牢、费用低、骨折愈合率高等优点，所以备受临床青睐，运用较广泛[20]。

4.2.2 切开复位内固定加骨瓣移植

该方法多用于陈旧性骨折不愈合，以及暴力所致中青年股骨颈骨折而存在骨不连、股骨头坏死风险的治疗。目前主要有肌骨瓣和带血管蒂的骨瓣两种方法。肌骨瓣不但血运丰富，而且无需行血管吻合，可为骨折端提供新的血供及骨性支持，骨折愈合率较高，并可预防股骨头缺血性坏死。股方肌骨瓣因具有肌蒂和血管蒂双重血供的优势，故临床上较多选用，术中只需要预防压迫和扭转股方肌；但该术式组织创伤大，手术时间长，固定较复杂，不适于高龄患者和体质较弱者。带血管蒂的骨瓣使用较多的是带旋髂深血管蒂髂骨瓣，因其血管位置固定，变异少，血管管径较粗、血运丰富，血管蒂长、移动范围大，能有效降低股骨头的坏死率；但此术操作复杂，学习周期长，创伤大，术后卧床时间长，不利于早期康复锻炼。虽然两种手术方法均有很多优点，但术后仍有骨折不愈合、股骨头坏死及二次手术等缺陷，因此老年患者和体质较差者还应慎重考虑[21]。

4.2.3 人工髋关节置换术

此术有效解决了内固定术后的股骨头缺血性坏死、骨折不愈合等并发症和内固定失败等问题，具有疗效确切、住院时间短、术后可早期下床活动、早期行关节功能锻炼等优点，临床上已得到广泛运用，特别对于高龄患者已然成为首选治疗方法[22]。髋关节置换术包括半髋置换和全髋置换，半髋置换又分为单极人工股骨头置换和双极人工股骨头置换。双极人工股骨头置换因小范围运动以内关节运动为主，大范围运动则发生在外关节运动，可以明显降低对髋臼的磨损，故临床较为常用。全髋置换有全髋骨水泥型置换和全髋生物型置换，其中生物型一般适用于骨质良好的患者[23]。研究发现：全髋骨水泥型置换和全髋生物型置换术后在假体松动和生活质量评分上并无明显差别，但随着假体技术和生物材料的日益革新，生物型非骨水泥固定方式逐渐成为主流，且在手术时间和术中出血方面也优于骨水泥固定，更无使用骨水泥的并发症。实际临床中，是选择半髋置换还是全髋置换，主要看术前对患者的综合评估，特别是对患者年龄、健康状况、骨折前生活能力和范围及患者预期寿命的评估[24]。彭昊[25]通过临床观察认为：对于术后活动度较高、身体状况较好的相对年轻患者，推荐行全髋关节置换术；对于预期寿命较短的高龄患者，推荐双极人工股骨头置换；单极人工股骨头置换术后并发症较多，不建议使用。一般全髋置换比半髋置换效果好，全髋置换适用于身体状况较好、合并内科基础病少、术前综合评分较高的患者[26]。全髋置换手术创伤较大，术时较长，费用稍高，术后髋臼脱位率偏高；半髋置换主要的缺点是远期髋臼磨损。两者都存在假体松动下沉、假体周围骨折、关节脱位、假体使用年限不足的缺点。

5 中西医结合治疗方法

中西医结合治疗方法主要包括西医手术联合中医分期辨证疗法、西医手术联合中药自拟方疗法、西医手术联合中药内服外治疗法，还包括联合中医手法整复、针灸、推拿、中医情志护理、中医食疗护理等。股骨颈骨折各类型术后均可配合使用中药进行“活血化瘀、接骨续筋、补益肝肾”分期治疗。周峰[27]研究发现：中西医结合治疗股骨颈骨折的优良率达96.7%，明显优于单纯西医治疗的76.7%。李路浩等[28]在骨质疏松性股骨颈骨折患者术后配合壮骨二号方治疗，结果有效缩短了骨折愈合时间，缓解了术后疼痛。申明高等[29]在股骨颈骨折牵引复位后采用双头加压空心螺针和多根螺纹斯氏针交叉固定联合中药口服及后期外用骨科常规熏洗药治疗，疗效明显，骨折愈合良好。在股骨颈骨折的西医围术期前后，联合中医药疗法可减轻疼痛，调节情志，预防下肢静脉血栓等。刘伟媚[30]在随访调查中发现：对股骨颈骨折术后患者给予中医护理干预，大部分患者疼痛减轻，并发症减少，对护理满意度高。多项研究表明：中西医结合治疗股骨颈骨折的临床效果明显高于单独使用中医治疗或西医治疗，尤其是对于高龄患者，骨折术后愈合及功能恢复疗效显著。对于髋关节置换的患者而言，中医药能防止静脉血栓形成，降低长期使用西药的毒副作用[31]。

6 小 结

综上所述，股骨颈骨折的治疗方式有很大选择性，中西医治疗各有优劣。在治疗的选择上要综合考虑患者各方面因素，选择最优化的治疗方案，尽可能恢复髋关节功能，提高患者生活质量。单就疗效而言，中西医联合治疗股骨颈骨折的临床疗效要明显高于单纯使用中医治疗或西医治疗。中医药作为传统医学，仍需挖掘其潜力、发挥其优势，同时结合西医优势，取长补短，让中西医结合更为紧密，使中西医结合的治疗方法得到更为广泛的推广。