基于脾“中央土灌四傍”理论辨治糖尿病视网膜病变*

胡恒昶，殷丽平

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)简称“糖网”[1]，是糖尿病主要的并发症之一，其发病率为20%～40%，主要表现为眼底血管微循环改变，眼底周围细胞损伤[2]，也是导致20～65岁成人出现新型失明的主要原因[1]。美国一项研究[3]表明：糖尿病患者失明的发生率是正常人群的25倍。DR可分为非增值性和增殖性两个阶段。非增值性DR通常在糖尿病病程10年左右发生，其发病机制是视网膜原始细胞减少，血管通透性增加等最终导致视网膜缺血。增值性DR的标志是视网膜缺氧导致新生血管生成。该病的西医治疗方式有多种，如激光治疗、手术治疗、药物治疗等，其中激光光凝技术已成为治疗眼底血管病变的主要方法，玻璃体切割手术治疗是目前治疗增值性DR的主要手段之一。激光治疗与手术治疗虽优势显著，但存在诸多并发症，且在早期预防、治疗及延缓疾病进展过程中患者主要依赖于药物。中医药在治疗DR中积累了许多经验，如复方丹参滴丸、达明饮等可有效延缓DR发展，改善患者视力，降低致盲率等[2]。探索中医药治疗DR的新方法、发挥中医药优势是当前所应重视的研究方向。

1 糖尿病视网膜病变的中医学概述

中医学中并无“糖尿病视网膜病变”病名，根据其临床表现可将其归为“暴盲”“视瞻昏渺”“云雾移晴”等范畴[4]，现代中医医家多以“消渴目病”相称[5]。关于消渴与目病(暴盲、视瞻昏渺等)之间的联系古代医家已有阐述。《证治要诀》中记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”指出消渴病日久，精血亏虚，不能上荣于目，而致目疾。《宣明论方·消渴总论》中指出消渴一证“可变为雀目或内障”，《儒门事亲·三消论》亦言“夫消渴者，多变聋盲、疮藓、痤痹之类”，均明确指出消渴病可导致目疾。

消渴导致目疾之病机常归于消渴阴虚内热，耗伤精血，不能荣养目睛；或久病生瘀，瘀血阻络而生目疾，治疗之法常为补益精血或活血化瘀。消渴日久，必然伴随脏腑损伤。脏腑受损，功能失调，亦可导致目疾。基于消渴病特点，明确某一脏腑病理变化与DR之联系，采用“脏腑辨证”方法辨治DR，或可为治疗的另一种途径。

2 糖尿病视网膜病变与“脾”之关系

2.1 糖尿病视网膜病变与“脾”关系的理论依据

《素问·玉机真藏论篇》云：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”五脏中，肝、心、肺、肾皆与四时相合，唯脾脏不独合于一时，而分属于四时，故称为孤脏。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏。”虽脾为孤脏，但却与其他四脏关系密切。脾可将水谷精微吸收并传输至其他四脏，并充养先天之精，促进机体生长发育。关于脾与DR之间的关系，李东垣在《兰室秘藏》中言：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏六腑之精气皆失所司，不能归明于目矣。”五脏六腑之精气虽部分得于先天精气，但亦需要后天不断充养。脾摄取传输水谷精微，滋养五脏六腑，五脏六腑精气充沛，上注于目，方可发挥视觉功能。张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足自能灌溉脏腑也。”脾虚则“灌四傍”功能失司，五脏六腑精气匮乏，不能上注于目，或可影响目之功能。故脾之病理改变与DR的形成具有一定的关系。

2.2 脾“中央土灌四傍”理论阐述

中医学认为：机体之精由先天之精和后天之精组成，两者合为一身之精，分藏于各脏腑[6]。故脏腑之中以先天之精为基础，后天之精为补充，两者相辅相成脏腑功能活动方可正常发挥。先天之精禀受于父母，无法改变，若先天不足则更需要后天的不断充养，故后天之精尤为重要。后天之精来源于水谷，又称水谷之精[6]。饮食水谷转化为水谷精微则需依赖于脾胃。《素问·经脉别论篇》中对水谷饮食化为水谷之精有所论述，曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”脾主运化，胃主受纳，共同完成对水谷的消化，以及对水谷精微的吸收，为化生精、气、血、津液提供充足的物质基础。同时，脾能将水谷精微转输至全身各处，以营养五脏六腑，四肢百骸，使其发挥正常生理功能；并能充养先天之精，促进机体生长发育，是维持脏腑生命活动的根本[6]。脾为后天之本，脾胃功能调和与否直接影响后天之精的生成及其他脏腑的功能。《脾胃论·脾胃胜衰论》中记载：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”胃腐熟水谷，脾为胃行其津液，营养其他脏腑，同时脾将水谷精微上输于心、肺，或化生气血作为脏腑功能活动的物质基础，或滋养百骸清窍等。《慎斋遗书》对此亦有阐述，曰：“胃不得脾气之阴，则无运转，而不能输于五脏。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》指出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”说明先天之精需要后天之精的充养。《明医杂著·丹溪治病不出乎气血痰郁》记载：“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者入荣，浊者入胃，阴阳得此，是谓櫜蘥，故阳则发于四肢，阴则行于五脏。土旺于四时，善载乎万物，人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”表明五脏六腑的物质基础赖于脾胃对水谷精微之运化转输。脾生病变，则后天之精化生不足，脏腑之精亏虚，脏腑组织官窍不得精之濡养，其功能则不能正常发挥，导致相关疾病产生。

2.3 “五脏六腑精气”与“目”之关系

《灵枢·大惑论》言：“五藏六府之精气，皆上于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”《灵枢·五癃津液别》云：“五藏六府之津液，尽上渗于目。”五脏六腑与目的关系甚为密切[7]，目为五脏六腑精气之所聚也。五脏六腑功能调和是眼目维持正常生理功能的基础，若五脏六腑精气亏虚，眼目不能得精之濡养，或可产生相关目疾。《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也。”目与经络联系紧密，目部为经络汇集之处。如心手少阴之脉，“从心系上挟咽，系目系”；小肠手太阳之脉，“其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦”；膀胱足太阳之脉，“起于目内眦”等。经络均直接或间接地与目相连，脏腑精气通过相关经络上注于目，使目发挥正常功能。正如《灵枢·邪气脏腑病形》中曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”

2.4 消渴伤“脾”而致糖尿病视网膜病变

消渴病病机主要为阴津亏损、燥热偏盛，如张从正在《儒门事亲》中言：“消之证不同，归之火则一也。故消瘅者，众消之总名也。”消渴病之病因主要为火热，或外感六淫之邪，邪闭腠理，肺气壅塞，暗生内热；或肝郁气滞化火；或过食肥甘厚腻而生湿热等。《诸病源候论》记载：“五脏六腑，皆有津液。若脏腑因虚实而生热者，热气在内，则津液竭少，故渴也。”提出脏腑功能失调而生内热，耗伤津液，而致渴而多饮。《临证指南医素·五消》载：“消渴一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴虚阳亢，津涸热淫而已。”均说明“热”为消渴病的关键病机。

胃为阳土，喜润恶燥，易为燥热之邪所伤。消渴病中火热偏盛，易消灼胃液。脾与胃关系紧密，经络上互相属络，互为表里[8]。胃阴亏虚，胃热炽盛，必然伤及脾阴。脾阴不足，或可进一步导致脾气亏虚、脾阳虚衰等。脾生病变，气血津液生化乏源，内热叠生，进一步致使消渴病发展，病程愈久，则愈伤脾脏。如此恶性循环，最终导致脾难以行使运化水谷精微，布散津液等功能，难以达到“以先天养后天”之目的，脏腑精气不能得后天之精充养，而致脏腑亏虚，精气不能上行于目，目失去精气之濡润可导致DR。故DR的形成主要责之于脾功能失调。

3 “脾”病辨证论治

3.1 脾气亏虚证

症见：视力减退，闪光，神疲乏力，少气懒言，面色淡黄或萎黄，形体消瘦，腹胀便溏，食后胀甚，或有出血点，脱肛，尿不尽，舌淡白，脉弱。本证多因火热内生，久而食气，伤及脾气；或消渴日久，元气大伤；或饮食不足，气血生化乏源等。治宜益气健脾。方用香砂六君子汤加减，药用人参、白术、茯苓、甘草片、陈皮、砂仁、木香、大枣等。

3.2 脾气虚证

症见：视力下降，视物模糊，伴有干涩感，形体消瘦，口干唇燥，渴不欲饮或少饮，持续低热，面色萎黄，便溏，舌红少津，脉细数。本证多因消渴日久，耗伤胃津，继而伤及脾阴；或久食肥甘厚腻，内生湿热，消耗脾阴；或久病伤肾，肾阴不足无力上滋脾阴等。治宜甘淡育阴，清热生津。方用参苓白术散加减，药用茯苓、白术、白扁豆、陈皮、甘草片、山药、砂仁、薏苡仁、莲子肉、芡实、石斛、玉竹等。

3.3 脾阳虚证

症见：视力减退，视物昏渺，口淡不渴，畏寒怕冷，喜温喜按，食少便溏，甚则完谷不化，或肢体浮肿，小便短少等。本证多因消渴病过用苦寒之药，损伤脾阳；或脾气、阴虚发展而来；或久病及肾，肾阳不足，命门火衰，火不生土等。治宜温中祛寒，健脾益气。方用附子理中汤加减，药用附子、人参、白术、丁香、吴茱萸、甘草片等。

4 小 结

DR是糖尿病常见的并发症之一，若防治不当可导致失明，严重危害患者健康。目前治疗DR的方式包括药物、手术、激光等，但均存在较大副作用。因此，寻找天然、安全、有效的防治措施成为目前亟需解决的问题。中医药防治DR具有诸多优势，故当深入挖掘DR的中医病机及治法。DR的产生或提示体内脏腑发生病变，正如《黄帝内经》所载：“有诸内，必形于外。”因此，在DR治疗中当采用脏腑辨证之法，仔细辨证疾病病理改变归属于何种脏腑。脾属中央土，灌溉四傍，滋养五脏六腑，五脏六腑精气充沛，循经上注于目。脾在DR形成中具有重要地位，DR的产生常伴随脾的病理改变。故在中医药治疗DR过程中，该重视脾之病理变化，注重脾之调理，以期获得更加精准的治疗。