储浩然教授针灸治疗痞满经验*

祝金豹,储浩然

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

痞满是由于中焦气机阻滞，脾胃升降失职不通，出现以脘腹满闷不舒为主症的病证[1]。其临床以胃脘腹部自觉胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为特点，是最常见的反复发作性脾胃病。痞满病名首见于《素问·至真要大论》:“太阳之复……心胃生寒，胸隔不利，心痛否满”[2]。本病相当于现代医学中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃神经官能症等，其患病率逐年升高，已成为不可忽视的一类疾病[3]。但由于其西医学病理机制尚未明确，并无很好的根治方法，故其多为对症治疗，效果欠佳[4]。中医则早在《伤寒论》明确提出“痞”证的病因病机及证治类别，后世医家以此为发展，辨证施治，疗效显著[5]。针灸简、便、廉、验，作为中医药的重要组成部分，是治疗痞满的有效手段。

储浩然教授作为江淮名医、第六批全国名老中医药专家学术经验继承人、安徽省中医药科学院针灸临床研究所所长、国家中医药管理局中医药标准化及中国针灸学会标准化委员、中国科学技术协会全国中医针灸学首席科学传播专家，献力于中医针灸的临床、教育、科研及推广事业，临床针药并用，尤善于脾胃病的治疗，笔者作为其研究生，有幸随诊在侧。老师认为,痞满是各种原因导致的脾胃阴阳偏颇、功能失调以致脾胃升降失司，虽有虚实、寒热之分，在气在血之异，然总究其机可概括为“失和”二字。储老师临床治疗痞满时，无论是归纳辨证还是在选穴配伍、针刺深度、针刺手法方面均以“和”为贵、为要，取得了满意的临床疗效，现将其针灸治疗痞满经验总结如下。

1 辨证论治当与人和

仲景多从寒热、虚实论述痞满，温病学家在此基础上又增加了湿邪夹热、夹寒。此后历代医家的辨证大都出于此[6]，临床辨析痞满从虚实、寒热、湿等方面着手，各方面又可相互兼夹，则形成虚实夹杂、寒热错杂、寒湿、湿热等不同的证型。储老师认为,不论是辨析虚实、寒热，还是探讨脾胃虚弱、肝胃不和、湿热中阻、寒湿客胃等证型，还是探讨在气在血、在脏在腑、归属何经，总归脱离不了脾胃枢机不利、升清降浊失和的患者本身。故而临床辨证察机时，储老师执简驭繁，以失和之人为核心，分析患者本人的饮食习惯偏嗜、性格脾性、职业特点；以望闻问切为基础，归纳总结虚实、阴阳、寒热、脏腑、经络。这种诊断思路断然不是另辟蹊径，恰恰正是中医辨证论治、天人合一思想最直白的体现。也正是由于痞满一证虚实夹杂、寒热难调、升降不调、左右失和的特点所决定的。跟随储老师的临床实践也反复印证了这一思路，老师重视现今社会人们的生活方式与古人的不同[7]，当代人的饮食习惯、作息规律及工作特点决定了其患病特点有别于古人，丰富而又多样的生活方式亦决定了多样的病机变化。临证时如老师遇嗜食肥甘油腻之人，则虑其痞满多为体内痰湿困蕴于脾，治疗时当以化痰除湿健脾为要，处以补三阴交、泻丰隆为主方；遇盲目节制过于清淡饮食之人，则思其气血生化乏源，气血亏虚、脾胃虚弱为要，处以脾俞、胃俞、足三里及三阴交合灸法补之；遇素食辛辣之人，虑其中焦火盛为要，处以内庭、太白另泻之；当下社会生活压力大，情志因素不可忽视，怒喜思悲恐任一过之皆扰乱气机，当升不升，当降不降，结于中焦则为塞满痞胀。临证遇工作、学习不顺失意者，虑其气机郁结，处以内关、膻中泻之；遇脾性暴躁者，虑其肝旺乘脾，处以行间合期门泻之、太溪合三阴交补之。临证时储老师紧紧抓住患者本人诸多生活特点，结合舌苔脉象病史，总是能找到痞满的病机关键，准确的处以主穴，取得较满意的治疗效果。

2 选穴配伍当权和

针灸处方的核心是腧穴，其配伍精当与否直接决定了治疗效果的好坏。腧穴具有的双向作用，亦是借助于腧穴配伍、针刺手法等来实现的[8]。在古今论述痞满的1612部著作中[9]，计有针灸治疗痞满处方909条，主穴共179个，主要以循经选穴、按部位选穴及特定穴选穴为主，其腧穴配伍则以上下、前后、合募、俞募、合络及络募配穴法为主。《标幽赋》言:“取五穴用一穴而必端、取三经用一经而可正”[10]。因此储老师针灸治疗痞满时尤为重视选穴、配穴，以求准确的组合、发挥腧穴的作用，使遣穴如用药，使针灸处方如药方。临证时坚持脏腑、阴阳、气血各异抓住病机所在补虚泻实。选穴上，储老师认为痞满虽涉及脾、胃、肝、大肠及小肠等多个脏腑，但在临证时应当主次分明后各取其经，各取其俞募原络。遇痞满胀而不定、未见血分者，可左病右取亦可上病下取，循经取其四肢远端腧穴；遇胀满定处兼舌苔脉象见血滞者，则随其血之所在，取局部腧穴。在配穴上，老师力主以和为要，老师认为组方如组兵，组穴如组方，针灸处方亦如调兵遣将，兵将不和便不能制敌取胜。临床选取两穴配伍配合刺灸法便可有一阴一阳、一脏一腑、一表一里、一气一血、开阖相济、升降相乘之功[11]。痞满病的病机根本正是气机升降失和，因此老师治疗本病常两两配伍为对以求精疏和合，老师使用合募相配、八脉交会相配以上下和，俞募配穴法以前后和，表里经相配以阴阳和。如老师取足三里、中脘合募相配以复脾升胃降的生理功能[12]，腹泻型肠易激综合征属痞满时，选用天枢、上巨虚相配；慢性胃炎属痞满时取公孙、内关相配治疗。另外选用天枢穴时，即便症在一侧，老师亦使用双侧，使其一左一右针法相和，如此可避免单侧天枢施以针法有失气机平衡，得不偿失。

3 针刺深度强度当与邪和

储老师认为痞满,一病虚实寒热夹杂，病情往往缠绵难愈，其病机本身亦相互转化。随着疾病的发展，气分可能转化成血分，胃病可能累及肝脾，小痞可能变成大痞，病邪亦可能由浅入深。《灵枢·官针》言：“九针之宜，各有所为；长短、大小，各有所施也”[13]。因此储老师认为,针之大小长短不得其用，痞满病特别是久病不愈的患者难以获得良好的治疗效果。孙学全通过自身针感体验，针刺的深度是针感的产生及传导方向的主要因素之一[14]。治疗痞满时，储老师认为,除了应因头面胸腹四肢部位不同，还应当依据痞满的病情特点、病位深浅选择合适规格的针具，针刺一定的深度，不可不加思索一个尺寸用到底。病浅针深，恐内伤良肉；病深针浅，恐难以疏泄；病小针大,恐攻伐太过；病大针小则又难以企及。痞满初发邪胜正足病位尚浅时，当选用粗针短针，针刺深度宜浅，针刺强度宜大，击邪而不伤正，一鼓作气拨乱反正使升降和合。痞满中期邪胜正不足病位深入时，当选用粗针长针，针刺深度宜深，强度不宜大，以求追邪而不伤正。痞满晚期余邪留恋邪轻位深时宜选用细针长针，以遣其邪而不与攻伐，正邪自调，升降自和而愈。

4 针刺手法当与气机和

在针灸治疗痞满的古代文献研究中[15]，对中医古籍包括《针灸甲乙经》《针灸大全》《针灸集成》等 55部针灸著作进行全面整理，发现13篇痞满文献，共计32条条文，其大多数没有描述具体操作方法，仅有4条是在穴位功效的描述中详尽描述。在针灸治疗痞满的现代文献研究中[16]，共计15种针灸方法中包括单纯针刺(占总方法的28.5%)均未有针刺手法的描述。然而针刺手法乃针刺之魂，无手法则针灸灵魂尽失[17]。老师认为,针刺手法是影响针灸疗效的关键因素之一，手法得当的悬殊是针灸治疗痞满优劣有别的重要原因。往往在临床工作中，面对错综复杂的痞满患者，针者因针法不精或偷工减料，针刺时不能把握适合、足量的手法，以致治疗效果欠佳。储老师在1992年便观察龙虎交战手法对胆道疾病引起的胆绞痛、胃肠道疾病引起的腹痛、泌尿系结石引起的绞痛、心绞痛、牙痛等多种痛症病人的镇痛效果[18]。其发现正确的掌握和运用传统针刺手法，有其实用价值,值得继承和发扬。治疗痞满时老师常规对腧穴施以呼吸补泻、提插补泻手法；遇胀满较甚气机壅滞急迫者，则选用四肢根结处穴施以龙虎交战手法行气缓急；遇堵闷较甚气机结而不行者，则选择腹部局部经穴施以赤凤迎源手法交通左右上下；对于病程日久病邪较深正气虚损者，则选择双侧天枢及局部腧穴施以苍龟探穴手法扶正驱邪。虽然储老师强调并善用手法，但从不玄虚手法。老师认为苍龟探穴、赤凤迎源、龙虎交战、烧火、透凉等诸多手法虽形色有别，但究其法意则实同。诸法皆由提插、徐疾、捻转、迎随等单式手法相互结合而成，临床用否、用何种手法当视痞满气机状态灵活选用。

5 临证医案一则

患者王某，男，54岁，2008年8月20日初诊。主诉：腹部脐周胀满不适2年余。病史：患者于2006年5月13日晚饭后于公园散步时突觉腹部胀满、胸闷，患者自觉腹如船撑，胀满难忍。随即就诊于合肥市第一人民医院，行腹部CT、肝功能检查，均未见明显异常，查体见腹部膨隆，腹部无压痛、反跳痛，二便正常。予以香砂益气丸口服治疗(其它不详)后缓解。后腹胀时时反复，大便不成形，2006年11月10日就诊于安医一附院，行全消化道钡餐检查示：胃窦炎；胃黏膜脱垂。予以匹维溴胺片口服。2周后复查，诸症未减，大便略干，舌苔白腻，脉细,予以中药健脾化湿理气、酪酸梭菌二联活菌散、枸橼酸莫沙必利片治疗后稍有缓解，但仍反复。此后患者辗转访诊于各地名医大家，多处以健脾除湿、行气除满、疏肝解郁等药，然两年来，其腹胀未见减轻，反复发作，难以投入正常生活工作中，今特至储老师门诊治疗。刻下症：腹部脐周处胀满不适，食后方舒，腹中肠鸣漉漉，失气不爽。无腹痛，无胀形，按之柔软，未触及肿块。神疲倦怠，面色黯淡，小便自调，大便日行1次，粘滞不爽，完谷不化，夜寐欠佳，舌淡红苔少，脉细弦。辅检：除病史中辅检外，肠镜(2007年4月20日安徽省立医院)示：肝曲小息肉,直肠炎；胃镜(2007年4月21日安徽省立医院)示：浅表性胃炎；消化系彩超(2007年11月18日)：胆囊息肉样病变,肝胆胰脾未见异常。

中医诊断：痞满、脾胃虚弱证。西医诊断：功能性腹胀。治法：调理脾胃、理气除痞。取穴：足三里、三阴交、天枢、百会、神庭、中脘、中注、外陵和腹结。刺灸法：除百会、神庭、中脘外均取双侧腧穴；百会、神庭平补平泻；足三里、三阴交用提插、捻转补法；天枢用呼吸平补平泻；中脘、中注、外陵、腹结用赤凤迎源手法;足三里、三阴交施用手法后用温针灸;留针30 min，行针两次。首次针灸治疗后患者自觉腹胀立大减，自述从未如此轻松，窃以为所患即愈，复诊10余次后，患者可适度工作。后劳累即发，程度较前减轻，针灸则症减。治疗10余年至今，现其胀满程度渐弱，且范围渐小至神阙至右侧天枢穴局限范围内。根据病情变化后腹部局部配穴选用单侧，并先后调整配伍脾俞、胃俞、丰隆、公孙及章门等穴，余刺灸法同前。日前患者轻微胀满不适、发作频率低，完全正常工作，仍以针灸治疗控制病情。

按语：《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之……则满闭塞”[2]。本案患者工作频繁出差在外，疲于奔波劳累不免饮食不节、不洁，久之脾胃虚弱，脾胃升降乏力。加之工作压力甚大，情志不遂，肝失疏泄，以致失司之气结于中焦，肠腑之气壅滞不行故而发为痞满。此后患者多方求诊，诊断未明，治疗不愈，不禁惆怅忧郁。加之方药多杂而无章，邪未去，正已伤。通过患者职业特点、生活习性结合病史诊断为痞满脾胃虚弱肝郁证。患者初次寻求针灸治疗，储老师认为,一当精简取穴，二当调神定志。基于此，储老师以调理脾胃、理气除痞为治法。选用百会、神庭以安其神；选用胃经下合穴足三里配伍脾经三阴交为主穴施以补法健脾强胃。天枢属胃经，为大肠募穴，位于脐旁，处天地交合之际，为升清降浊之枢要，故选用双侧天枢为主穴以沟通上下，左右同施又防其升降有偏。后又加用脾胃之络穴公孙、丰隆相配以和脾胃升降。另增章门、脾俞、胃俞加中脘两两俞募相配以增调理脾胃之效。因患者胀满范围缩小，储老师随证思和，腹部配穴调整为单侧，选取右侧肾经中注、四满及外陵。储老师坚信针刺手法的重要性，远端及背部腧穴采用提插捻转补泻；腹部配穴交替施以呼吸补泻平补平泻、赤凤迎源飞经走气。《金针赋》载:“赤凤迎源……入针至地，提针至天，候针自摇，复进其元，上下左右，四围飞旋”[10]。储老师认为,用此法不必玄虚，指出此法针刺先深后浅，结合提插、捻转、指飞而成。考虑日久邪深堵闷较重，予用3寸毫针，先将针进至地部得气后将针提至天部针体摆动，再至人部得气后以拇食二指捏针柄，一捻一离， 如展翅飞旋。储老师认为,此法行气守气、深浅交通，临床施用痞满大减。然而，由于患者追求针刺手法的刺激感，对于行针时间、频率要求较高。其常由学生盲目刺激，年复一年不免伐之失度，得不偿失。基于此，今后治疗当规范手法、施术有度，另当重视手法施用于四肢远端根节腧穴的作用。嘱该患者调畅情志、注意针刺前后禁忌的同时定期予以影像学及生化检查。针刺有效，却未净去其邪，幸功亦当思变。更赖患者坚持不渝，医者更当精究原机，智勇追寇，兹以此案，体吾师思虑权和之良苦！

6 结语

针灸治病效果肯定、效能有限、效价优异[19]。“和”法既是治法，也是目的，是中医治病要达到的目标和价值所在。痞满总属脾胃升降失和，以“和”的思想指导针灸治疗痞满正是中医理论最质朴的体现，储老师以此针灸治疗痞满取得了丰富的经验和较好的临床效果。其经验主要概括为“和”字，即辨证论治当与人和、选穴配伍当权和、针刺深度强度当与邪和、针刺手法当与气机和。除此之外老师亦强调灸法及推拿在治疗本病的积极作用，有待于进一步总结。老师常言“针灸无效，未得其术也”，对于痞满等病治疗经验之类老师从不固定某几证、某几穴、某几法之言。老师强调“规矩之法在于师，方圆之法在于子弟”，要求针灸临床当师灵素、甲乙、大成等针源，鼓励灵活运用、随机应变，做到经验规矩治法之形与临床思维之神相合，以致和合。