何泽从“郁”论治2型糖尿病合并高尿酸血症验案1则

吴春炜，何 泽

(1.长春中医药大学，吉林 长春130021；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春130021)

近年来，随着人们生活质量的提高及膳食结构的改变，高嘌呤及高热量食物的摄入逐渐增加，2型糖尿病合并高尿酸血症发病率逐年升高，且其发病率明显高于单纯2型糖尿病或高尿酸血症者。2型糖尿病和高尿酸血症均属于代谢性疾病，统称为代谢综合征。西医治疗主要采用降糖、降尿酸对症治疗，但不良反应较多，且停药后血糖及血尿酸水平易反复，远期效果不理想。何泽教授认为“郁”为二者共同的发病机制，治疗应以调畅气机、导邪外出为根本大法，肝、脾、肾三脏同调，从根本调治此病。何泽教授应用此法治疗早期2型糖尿病合并高尿酸血症1例，疗效显著，现整理如下。

患者，男，36岁，2018年1月20日初诊。主诉：间断口干渴1年，加重伴乏力3 d。现病史：患者1年前无明显诱因出现口干渴，就诊于当地医院，查空腹血糖7.43 mmol/L，未予诊治。3个月前于当地医院复查，空腹血糖8.35 mmol/L，糖化血红蛋白7.1%。遵医嘱每日口服格列美脲片20 mg，每日1次，未规律监测血糖。于3 d前无明显诱因出现上述症状加重伴乏力，遂来就诊。现症见：口干渴，乏力，口苦，偶有胃胀，急躁易怒，纳眠可，小便黄，大便少，黏腻不爽。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：高尿酸血症6个月，高脂血症6个月，未给予系统诊治。体格检查：血压125/82 mm Hg(1 k Pa＝7.5 mm Hg)，身高174 c m，体质量85 kg，体质量指数：28.08 kg/m2。辅助检查：空腹血糖7.12 mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，血尿酸543μmol/L，三酰甘油5.63 mmol/L，总胆固醇6.91 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病、高尿酸血症、高脂血症。中医诊断：消渴病，痹病；证属肝郁脾虚、浊瘀内蕴。治法：疏肝健脾温肾，解毒通络排浊。方药组成：柴胡15 g，白芍20 g，土茯苓50 g，生薏苡仁50 g，威灵仙30 g，丹参30 g，泽兰10 g，茯苓20 g，泽泻15 g，桂枝15 g，玉米须60 g，大黄10 g，厚朴20 g，佩兰15 g，秦皮25 g，生山楂30 g。10剂，水煎煮，早晚分服。2018年2月5日二诊：服药后口干渴缓解，体力有所增加，仍有口苦，胃胀消失，情绪较前稍平和，纳眠可，小便略黄，大便仍黏腻不爽，排之不尽，但较前好转。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。停服西药。复查空腹血糖6.9 mmol/L，血尿酸490μmol/L。上方厚朴加至25 g，加苍术20 g。10剂，水煎煮，早晚分服。2018年2月20日三诊：服药后口干渴明显缓解，体力增加，偶有口苦，情绪平和，偶有急躁，纳眠可，小便可，大便黏腻较前明显好转，成形。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。复查空腹血糖6.6 mmol/L，血尿酸423μmol/L，三酰甘油2.45 mmol/L，总胆固醇5.76 mmol/L。上方去丹参，大黄减至5 g，厚朴减至15 g。10剂，水煎煮，早晚分服。2018年3月8日四诊：服药后口干渴基本消失，体力恢复如前，口苦症状基本消失，情绪平和，纳眠可，二便调。舌质红，苔白略腻，脉弦滑。复查空腹血糖6.1 mmol/L，血尿酸372μmol/L。上方去大黄、厚朴、苍术、生山楂。10剂，水煎煮，早晚分服。后患者多次复诊，血糖及血尿酸稳定处于正常水平。

按语：本案患者为中青年男性，临床主要表现为口干渴，乏力。其中肝郁脾虚为疾病的发展基础，肾虚排泄不畅为本病发作的必要条件，痰、湿、瘀、浊为其病理产物。何泽教授认为“郁”为2型糖尿病和高尿酸血症共同的发病机制，“郁”区别于传统六郁“气、血、痰、火、湿、食”所形成的郁滞，此为气机失于疏泄调畅。情志不舒导致肝疏泄不及，其气郁滞，则木不疏土，中焦失于健运，谷反为滞，湿浊内生；饮食不节或思虑过度，脾胃运化失司，水谷精微失于输布，停滞中焦，形成中焦痞满，日久由滞转虚，土虚不能达木，气机升降出入失司，进一步影响肾的气化蒸腾功能；消渴日久及肾，肾的气化蒸腾功能失司，影响津液化生及输布，阻于络道，可滞而成痰、成湿、成瘀、成浊，蕴久成毒，壅滞经络，损伤脏腑经络、四肢百骸。肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，肝脾肾三脏相互影响，津液的代谢输布障碍，致使湿浊瘀毒内生，发为本病。气机不畅、疏泄失常为本病的病机关键，治疗予疏肝健脾温肾，从根本上调畅气机，疏通经络以导邪外出，给邪以出路。治方中以柴胡、白芍疏肝解郁，透邪升清降浊；厚朴消胀除满，调畅气机；茯苓、佩兰、生薏苡仁健脾化湿利水；桂枝助阳通脉，振奋膀胱之气，温肾化气利水；丹参、泽兰、泽泻等逐瘀泄热，利水渗湿；土茯苓、威灵仙、秦皮祛风通络，利湿化浊，且威灵仙与秦皮是治疗高尿酸血症的常用药对；玉米须利小便；大黄通大便，前后分消，导邪外出。考虑患者血脂异常，予生山楂化浊降脂。总之，临床治疗本病，要善于抓住主证，将辨病、辨证结合，标本兼顾。