通窍止痛汤治疗头痛的临床经验分析

吕书奇,何 华

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省中医院,河南 郑州450002)

头痛是指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛[1],主要临床表现为全头部或局部的不同程度不同性质的疼痛,有时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等。流行病学调查显示[2],女性头痛的发病率高于男性,74%头痛症状对日常生活有严重影响,但患者多自行服用止痛药或忍受疼痛症状,就诊率不高。流行病学调查显示[3],紧张性头痛发病率高达22%,为人类第2大常见疾病。因头痛发病率高、反复发作、缠绵难愈等特点,现代医学对其治疗效果甚微,且具有药物依赖性,中医从整体观念出发,辨证论治,在治疗头痛方面具有独特的优势。

1 头痛的病因病机

我国对头痛的认识最早出现于殷商时期的甲骨文中,其中有对“疾首”的记载,头痛的病因可分为外感和内伤。《黄帝内经》对头痛的论述奠定了头痛辨证的理论基础,阐述了头痛的基本病因病机,其外感病因为风、寒、湿、寒湿、热,其内伤病因为脏腑气血功能失调,提出治疗原则为调整阴阳、补其不足、泻其有余[4]。《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰,痛甚者火多。”朱丹溪认为头痛的主要病理因素为痰、火,运用清痰降火法治疗本病。《兰室秘藏》治疗头痛时分经论治,纳入各经引经药,辨头痛病因[5]。《医林改错》云：“查患头痛者,无表证,无里证,无气虚、痰饮等证,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。”清·王清任大力倡导瘀血学说,认为瘀血阻滞经络气机,上扰清窍而致头痛,自创血府逐瘀汤这一经典方剂,运用活血逐瘀法以通络止痛。何华教授根据“不通则痛”“痛则不通”“久痛多瘀”“久痛入络”“头痛多主于痰”等理论,认为头痛日久多以内伤为主,痰浊、血瘀为其主要病理因素,痰浊、瘀血痹阻经络,壅遏经气,上扰清窍则引发头痛。何华教授根据多年临证经验自拟通窍止痛汤,以活血祛瘀、化痰止痛为治则,治疗痰瘀阻窍型头痛,尤其对于顽固性疼痛,反复发作,经久不愈者疗效显著。

2 组方分析

通窍止痛汤为何华教授的自拟方,其方药组成为天麻12 g,蝉蜕12 g,全蝎10 g,蜈蚣2条,川芎30 g,炒蔓荆子12 g,僵蚕12 g,葛根30 g,白芷12 g,白附片8 g,醋乳香10g,醋没药10g,生石膏30 g(先煎),甘草片6 g。功效为活血祛瘀、化痰止痛。

“伤于风者,上先受之”,方中蔓荆子、白芷为解表祛风药[6],因风药清扬,易达头部,无论外感、内伤均可使用,白芷与蔓荆子相须为用,共奏奇功。现代药理学研究表明,蔓荆子具有镇静、止痛作用,可增进微循环;白芷小剂量应用可兴奋中枢神经、升高血压,大剂量应用可引起强直性痉挛,严重时致使全身麻痹[6]。方中以天麻、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白附子、蔓荆子、白芷祛风化痰,搜剔经络,解痉止痛。慢性头痛经久不愈,反复缠绵,予全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类药提高疗效;僵蚕味咸,性辛平,入肝、肺二经,既能息风止痉,又能化痰定惊,对惊风夹痰者尤为适宜。现代药理学研究表明,天麻、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白附子均具有抗惊厥、镇静催眠及镇痛作用;蜈蚣作用力强,具有中枢抑制作用[7]。中医有“久痛入络”的理论,加川芎、乳香、没药行气活血止痛;川芎归肝、胆经,其性质清升散,《本草汇言》言其能“上行头目”,即上行直达颠顶,既可活血行气止痛,又可祛风,行血中之气,去血中之风[8],为治疗头痛之要药;乳香辛散通泄,既入血分,又入气分,能行血中气滞,擅治血瘀气滞之诸痛证,配合没药,相须为用,行气活血;葛根味辛能行,通经活络。现代药理学研究表明,川芎、葛根均具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝集、预防血栓形成等作用[6]。佐以生石膏清热透邪,甘草调和诸药。现代药理学研究表明,生石膏可解热利尿,生甘草具有解痉作用[6]。诸药合用,共奏活血祛瘀、化痰止痛之功。

3 典型案例

患者,男,56岁,2018年10月3日初诊。主诉：头枕部持续性疼痛10余天。现病史：1周前感冒,感冒症状减轻后,无明显诱因出现头枕部疼痛,疼痛剧烈,时熬夜,手足抽筋,纳食一般,夜寐可,二便可,平素血压130/90 mm Hg(1 k Pa＝7.5 mm Hg),查颅脑MRI示：右侧枕叶异常信号,考虑海绵状血管瘤可能,建议结合MRI增强扫描;左侧基底节腔隙性梗死;两侧脑室周围、额叶皮层下脱髓鞘。颅脑MRI增强扫描示：右侧顶叶深部白质点状异常强化灶,考虑海绵状血管瘤可能性大。舌淡红,苔白,脉弦滑。既往史：乙肝病毒携带者;左侧肩周炎。中医诊断：头痛,辨证：痰瘀阻窍证。治疗原则：活血祛瘀,化痰止痛。方药：通窍止痛汤加减,药物组成：天麻12 g,蝉蜕12 g,川芎30 g,炒蔓荆子12 g,僵蚕12 g,葛根30 g,白芷12 g,醋乳香10 g,醋没药10 g,当归10 g,赤芍15 g,醋延胡索15 g,陈皮10 g,竹茹12 g,茯苓20 g,炒麦芽20 g,甘草片6 g。10剂,水煎服,每日1剂,每日2次。2018年10月23日二诊,患者服药后头痛较前减轻,纳食好转,失眠,多梦,血压偏高,舌暗红,苔薄白,脉弦滑。上方去蝉蜕、蔓荆子、醋乳香、酸没药,加石决明30 g,钩藤30 g(后下),生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎),余药不变,继续服用10剂,水煎服,每日1剂,每日2次。2018年11月30日三诊,头痛消失,血压偏高,舌暗红,苔薄白,脉沉弦,仍有失眠。上方去白芷,加首乌藤30 g,合欢皮20 g,茯神15 g,炒酸枣仁30 g,余药不变,继续服用10剂,水煎服,每日1剂,每日2次。2018年12月25日、2019年1月13日电话回访,患者未诉特殊不适。

按语：《医学入门·丹台玉案》云：“风邪一入,头即痛焉。故有头痛之病,风病居多。”所以应重视风邪在头痛发病中的作用[9]。患者1周前感冒,外受风邪侵袭,头部受风则头痛,疼痛部位固定,因气血瘀滞经络,阻滞不通,不通则痛。平素纳食一般,脾胃后天之本运化薄弱,脾为生痰之源,脾胃虚弱日久,易生痰湿,痰瘀互结,壅滞经脉则痛剧。在自拟通窍止痛汤基础上加减治疗,加入活血之品赤芍、当归、延胡索等,当归味甘而辛,长于活血行滞止痛;赤芍性味苦寒,入肝经血分,可活血化瘀止痛;延胡索能“行血中气滞、气中血滞,故专治一身上下诸痛”。患者脾胃运化功能失调,需固护后天之气,以陈皮、竹茹、茯苓、麦芽等固护中焦,健运脾胃。二诊时患者头痛症状明显减轻,表明辨证准确,其睡眠欠佳,易多梦,血压不稳,加用石决明、钩藤平肝降压;龙骨、牡蛎质重,有重镇安神之功。三诊时患者头痛症状消失,血压仍不稳定,睡眠质量差,方中去白芷,加首乌藤、合欢皮、茯神、酸枣仁等加强安神之功,酸枣仁、首乌藤、合欢皮味甘,入心、肝二经,能养心阴、益肝血、宁心安神;合欢皮又善于疏肝解郁,可悦心安神。患者停药后回访两次,均未诉有特殊不适,表明辨证论治准确,疗效显著。

4 小结

随着现代社会及生活方式的改变,头痛逐渐成为常见的临床症状。头痛的病因病机复杂多样,从古至今各派医家均有不同见解,本文主要通过对何华教授自拟通窍止痛汤的临床经验进行分析,以期为临床治疗该病提供新的诊疗思路。