康志媛运用归肾丸加味治疗肾虚血瘀型月经过少经验

刘重阳,指导老师：康志媛

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

月经过少是指月经量较以往明显减少,甚至点滴即净的月经病[1]。西医中的卵巢储备功能减退、卵巢早衰等出现月经过少归为此类,辨证属肾虚血瘀证。卵巢储备功能下降主要表现为育龄期妇女既往月经及生育史正常,出现月经及排卵异常、不孕,可伴有类似围绝经期的表现。近年来,女性卵巢储备功能下降患病率逐年升高,治疗不当或治疗不及时,可发展为卵巢早衰[2]。目前,卵巢储备功能下降或卵巢早衰所致月经过少的西医治疗主要依靠外源性激素替代疗法,但停药后易复发,而且有发生静脉血栓、妇科癌症的风险[3]。康志媛教授从事中医妇科教学、临床工作30余年,擅长诊治月经病,具有丰富的临床经验及扎实的理论基础,现将其运用归肾丸加味治疗肾虚血瘀型月经过少的临证经验分享如下。

1 病因病机

肾藏精,主生殖,人体生殖功能的成熟和衰退、月经的来潮与停闭全赖肾中精气主宰。《医学正传·妇人科》提出：“月经全靠肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”先天不足,或屡孕屡堕,或房劳多产,损伤肾中精气,肾精亏损,肾气不足,血海满溢失常,均可导致月经量少。“妇人以血为本”,血是月经的物质基础,任何致病因素都会影响气血的运行,产生血瘀。《陈素庵妇科补解》言：“妇人月水不通,属瘀血凝滞者,十之七八。”劳逸失度,情志失调,导致气滞或气虚,无力行血,加之手术等金刃所伤,均可出现血行不畅,进而瘀阻胞脉,经水涩少。康志媛教授从“经水出诸肾”“妇人月水不通,属瘀血凝滞者,十之七八”理论出发,认为本病多以肾虚为本、血瘀为标,瘀、虚互为因果,因虚致瘀,亦可因瘀致虚,导致血脉不畅,血海满溢不足,出现月经过少。

2 辨证论治

康志媛教授基于肾虚血瘀的病机,结合多年临床经验,提出运用归肾丸加活血药治疗本病。归肾丸出自明·张介宾《景岳全书》,具有调补阴阳、益血生精的功效,用于治疗月经病、不孕、卵巢储备功能下降、卵巢早衰等妇科疾病。方中运用大量补肾药,能平补肾阴肾阳,有补肾填精、平衡阴阳的功效。研究表明,补肾活血中药具有类雌激素样作用,能显著改善卵巢功能[4]。鸡血藤、川芎等补血活血理气之品能提高卵巢反应性[4]。补肾药与活血药相配,使全方补中寓通,补而不滞,一为补源,一为调理通道。

3 病案举例

患者,女,37岁,孕1产1,2018年7月14日初诊。主诉：月经量少、色暗1年余。月经周期28～32 d,量少,经期第2日稍多,每日仅用1片卫生巾,色暗,有血块。末次月经(LMP)为2018年7月10日。平素腰酸乏力,心烦急躁,易上火,口干,潮热盗汗,面色萎黄,下颌部痤疮,纳眠可,二便调,舌质淡暗,苔白厚燥,脉沉细涩。阴道彩超：子宫内膜厚4.2 mm,回声欠匀,左附件区见18 mm×9 mm似卵巢样组织,右附件区见19 mm×10 mm似卵巢样组织。性激素：促卵泡生成素(FSH)35.35 mIU/m L,促黄体生成素(LH)23.84 mIU/m L,雌二醇(E2)20 pg/m L,黄体酮(P)0.72 ng/m L,催乳素(PRL)7.89 ng/m L,睾酮(T)0.57 ng/m L,皮质醇(Cor)2.6μg/d L。抗苗勒试管激素(AMH)：0.02 ng/m L。西医诊断：月经失调;卵巢储备功能下降。中医诊断：月经过少,辨证为肾虚血瘀证。治法：补肾滋阴活血。处方：鸡血藤30 g,盐杜仲、麸炒山药各20 g,酒女贞子、茯苓、盐菟丝子、酒萸肉、墨旱莲各18 g,熟地黄、枸杞子、当归各15 g,水煎服,每日1剂,共服14剂。

2018年7月29日二诊：患者诉服药后口干消失,腰酸乏力减轻,仍有潮热盗汗,心烦急躁,面色萎黄,下颌部痤疮减少,纳眠可,二便调。上方熟地黄改为18 g,水煎服,每日1剂,共14剂。

2018年8月11日三诊：LMP为2018年8月10日,患者诉月经量增加至原来1/3,色暗,有血块,现正值经期。诉腰酸明显减轻,乏力消失,潮热盗汗减轻。上方加川芎15 g,每日1剂,共14剂。

2018年8月26日四诊：患者诉便溏、下腹酸胀不适、腰酸减轻,心烦急躁好转,盗汗明显减轻,仍有潮热。上方去墨旱莲、女贞子,加白芍20 g,龟甲15 g(先煎),每日1剂,共14剂。

2018年9月11日五诊：患者诉下腹酸胀减轻,仍有腰酸,潮热减轻,余无不适。上方去龟甲,加黄精20 g,每日1剂,共14剂。

2018年9月26日六诊：LMP为2018年9月12日,患者诉月经量增加至原来2/3,色可,无血块,4 d净,无明显不适。守上方继续服14剂。嘱下个月经周期第2～5日行性激素检查。

2018年10月13日七诊：LMP为2018年10月10日,患者诉月经量、色可,现正值经期,无明显不适。查性激素：FSH 8.16 mIU/m L,LH 2.45 mIU/m L,E240 pg/m L,P 0.93 ng/m L,PRL 12.31 ng/m L,T 0.40 ng/m L,Cor 14.5μg/d L。经过3个月的中药治疗,患者FSH较前下降,卵巢功能恢复正常。

按语：本例患者既往生育及月经史正常,无明显诱因出现月经量减少,伴有一系列围绝经期症状,中医诊断为月经过少,西医诊断为卵巢储备功能下降。患者先天不足,精亏血少,血海满溢不足,加之平素情志不畅,肝郁气滞,血液运行不利,瘀阻胞宫,发为月经过少。卵巢功能下降,分泌雌、孕激素减少,出现一系列类似围绝经期症状。患者腰酸、舌质淡暗、脉沉属肾虚,口干、盗汗、大便干、苔燥属阴虚,月经色暗、有块、脉涩属血瘀,四诊合参为肾阴亏虚兼血瘀证,治法为补肾滋阴活血,方药以归肾丸为主方加减,方中熟地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子滋补肾阴,使经水化源充足,菟丝子补益肾阳,于阳中求阴,方中大量滋阴药,加茯苓防止滋腻碍胃,鸡血藤、当归补血活血,使胞脉通畅,全方共奏补肾活血调经之功。

4 小结

月经过少是以月经量明显减少的妇科常见疾病,运用归肾丸加味治疗肾虚血瘀型月经过少,对病因进行针对性治疗,能从本质上解决经水乏源、经水不通的问题。康志媛教授在临床工作中,使用归肾丸加味治疗本病,避免了西医单一使用激素的弊端,在调经的同时改善卵巢功能,调整机体阴阳气血达到动态平衡,从而达到早期干预的目的。