基于“命门学说”探讨原发性骨质疏松症的病因病机及治疗现状

白璧辉 谢兴文 李鼎鹏 徐世红 黄晋

1．甘肃中医药大学，甘肃兰州730000

2．甘肃省中医药研究院，甘肃兰州730050

3．甘肃省中医院，甘肃 兰州730050

4．甘肃中医药大学第一附属医院，甘肃 兰州730050

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)是以骨量减少和骨结构退化为特征的全身性骨骼疾病，导致骨骼脆性增加，容易发生骨折，临床表现明显。随着人口老龄化程度的加剧，骨质疏松症已跃居世界常见病和多发病的前列。历代医家多从肾、肝、脾等方面探讨分析POP，而“命门”作为原动力对机体各脏腑的功能活动具有重要调节作用，因此本文将基于文献的整理并结合中老年人的生理特性，从命门学说”探讨POP的病因病机及临床治疗，旨在为临床中医辨证分型和治疗POP提供一定的参考，为骨质疏松症的防治提供新思路。

1 “命门学说”理论渊源及含义

“命门”一词，最早记载于《黄帝内经》。《灵枢·根结》:“太阳根结……命门者，目也”，此时“命门”虽为目，但却与肾、精联系紧密［1］，《太素·经脉标本》:“肾为命门，上通太阳于目，故目为命门”。到东汉“命门”被赋予“生命之门”的含义［2］，《难经·三十六难》:“肾两者，非皆肾也……右者为命门”，是先天精气储藏之所在，人体化生之本源，开始为历代医家所重视［3］。其后晋·王叔和继承此说，在《脉经》中提出“肾与命门俱出尺部”，隋·杨上善则在《黄帝内经太素·脏腑之一》提出“右肾命门藏精气，恐惧惊荡，则精气无守而精自下，故曰不收”，进一步明确“命门”藏精纳气为人体元气之所在。随着“命门学说”的发展，宋元时期将肾与命门的水火阴阳属性加以融合，提出命门相火论［4-5］。《素问病机气宜保命集·病机论》:“故左肾属水……右肾属火，游行三焦”。在明代随着对太极学说的热衷，明·虞抟在其的《医学正传·医学或问》指出“两肾总号为命门”，打破了左肾右命门的理论，曰:“夫两肾固为真元之根本，性命之所关……愚意当以两肾总号命门”。其后以《太极图说》为根本，明·薛己构架起“命门真阴真阳学说”［6-7］，推动对“命门”的讨论，明·孙一奎在《医旨绪余·命门图说》中提出“右肾属水也，命门乃两肾中间之动气……即先天之太极”，认为人之太极为命门，而命门为肾间动气［8-10］。明·张景岳则在《类经附翼·求正录》中提出:“肾两者，坎外之偶也……是命门总乎两肾，而两肾皆属于命门。故命门者，为水火之府……”。明·赵献可进一步扩充“命门学说”的内涵，根据《素问·刺禁论》，在其著作《医贯·内经十二官论》中指出:“此处两肾所寄，左边一肾属阴水，右边一肾属阳水……其右旁即相火也，其左旁即天一之真水也”强调“命门”对于人体的主导作用，对清代也具有深远影响。纵观历代医家对“命门”的形态、部位及水火阴阳属性历经多次变化［11］，但对“命门”与肾相通，为藏精之所、元气之根、协调全身阴阳的作用充分认同，并不断强调“命门”在各脏器功能活动的重要性［12］。

2 “命门学说”与POP的病机关系

中医学对POP并无具体的描述，但根据临床表现及部分典籍的记载，多以“骨痿”“骨痹”等命名。《素问·痿论》曰:“肾气热……骨枯而髓减，发为骨痿”;“水不胜火，则髓枯而髓虚，故足不能任身，发为骨痿”。《素问·逆调论》曰:“……肾者水也，而生于骨;肾不生则髓不能满……故不能冻栗，病名曰骨痹。”可见“肾”与骨存在密切的内部联系，如《医经精义》指出:“肾藏精，精生髓……髓在骨内，髓足则骨强。”说明骨骼的强弱与肾中精气的变化关系密切，而肾精不足影响骨髓和血液的来源，精不生髓，骨失所养，继而发生骨痿。可以看出，肾的功能与人的生长、发育及生殖相互关联，而骨骼的形成与坚固与肾密切相关［13］。《素问·脉要精微论》曰:“骨者髓府，不能久立，行则振掉……。”进一步指出髓对骨的重要性，而肾精充足，才可使骨髓化生有源，骨髓充盛则骨骼健旺，四肢筋骨才能得以正常，否则不能久立，行动迟缓。

对于“命门”是原气所系、是人体生命活动原动力的认识，早在《难经·八难》中就已提到:“命门者，精神之所含，原气之所系也”，而《难经·三十九难》的“命门者……其气与肾通”与“命门者，精神之所舍也;男子以藏精，女子以系胞”则进一步说明“命门”是人体藏精之处，与肾密切相关［14-15］。张景岳在《景岳全书·传忠录·命门余义》中提到:“命门为元气之根，水火之宅……五脏之阳气，非此不能发”，表明“命门”具有肾阴、肾阳的功能［16］。而《石室秘录》中提到的“命门者，先天之火也……心得命门而神明有主……肾得命门而作强，三焦得命门而决渎，膀胱得命门而收藏，无不借命门之火而温养也”，认为命门是真火、命火，是肾阳，是各脏腑功能活动的根本、是人身阳气之根本［17-19］。《类经附翼·求正录》:“命门之火，谓之元气，命门之水，谓之元精”。命门之火为肾阳，命门之水为肾阴，老年人骨骼痿软，不能久站、久行，均与肾精不足，骨失濡养有关。肾精化生肾气，肾气主全身气之本，可温煦全身脏腑，激发各脏器的生理功能，进而促进气血津液的输布，促进“有行化无行”的气化过程，若其肾虚衰则精气损耗，推动、激发等功能减退，诱发POP的发生。由此可见POP多由于肾精虚耗，筋失养，渐发为病。肾作为POP发生的重要因素，而“命门”与肾的生理功能关系密切，由此可见，“命门”的盛衰也决定着骨的生长发育，“命门”之精充足则骨髓生化有源，而“命门”之精虚衰，则导致骨失濡养，出现骨枯髓空的 POP［20］。

3 从“命门学说”探析POP的治疗

3.1 中药复方治疗

对“命门”的认识受到古代传统社会思想以及有限的技术条件的影响，多数医家将“命门”与人体脏腑组织相关联，称为命门。张景岳在《类经附翼·求正录·真阴论》中提出“肾有精室，是曰命门”，认为命门为子宫、精室，并根据全身阴阳水火总司归于命门“命门居两肾之中，即人身之太极……命门之水火，即十二脏之化源”自拟出符合“命门学说”的左归丸、右归丸等著名补肾方药［21］。

现代实验研究［22］发现，左归丸、右归丸作为传统经典名方用于治疗POP效果显著，同时对POP的治疗可能通过多角度多靶点的作用来起效。其具有促进骨髓间充质干细胞(BMSCs)增殖及向成骨细胞转化的作用，葛心慈等［23］通过研究，证实左归丸、含药血清能够有效的抑制BMSCs成脂化，促进BMSCs向成骨细胞的转化进而改善骨组织的质量;其次能够促进成骨细胞增殖，孟玥等［24］实验研究表明，左归丸与右归丸含药血清能够显著的提高肾组织中碱性磷酶(ALP)、骨钙素(BGP)mRNA和蛋白表达，促使成骨细胞的分化及矿物化作用并抑制POP的发生;还可调整骨结构代谢，王如然等［25］动物实验证明左归丸、右归丸能够减缓骨吸收，降低骨转化率，促进骨的形成与吸收达到平衡，进而有效地防治POP。

左归丸与右归丸作为传统经方在临床运用中治疗POP也取得明显的效果，张宝荣等［26］在临床中将64例绝经后骨质疏松患者随机分组，其中对照组(钙尔奇D片配合阿仑膦酸钠维D3片)和治疗组(钙尔奇D片配合左归丸加味水煎剂)，治疗3个月后分别观察对照组与治疗组的骨密度、雌激素、血清 β-CTX、PINP、25(OH)D3 含量的变化，结果显示治疗组前后比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)，从而证实左归丸加味可改善绝经后妇女的骨密度和骨质状况。宋良玉等［27］将88例绝经后骨质疏松患者随机分组，以骨化三醇与液体钙用于对照组治疗，而实验组在此基础上加用右归丸。经过1年以上的治疗后发现，治疗后实验组患者的血清25(OH)D3、BGP、IGF-I及骨密度均有所改善，最终证实右归丸可明显改善患者骨密度，降低骨质疏松的风险。

3.2 命门穴治疗

魏晋时期，皇甫谧将“命门穴”作为“命门学说”在体表的具体体现［28］，在《针灸甲乙经·背自第一椎循督脉下行至脊骶凡十一穴》中提到“命门，一名属累，在十四椎节下间，督脉气所发，伏而取之，刺入五分，灸三壮”，从针刺“命门穴”激发人体精气滋养全身。明·孙一奎在《医旨绪余·命门图说》中肯定了“命门穴”与命门的表里关系，“夫二五之精，妙合而凝……而先生二肾，如豆子果实，出土时两瓣分开……内含一点真气……命曰动气，又曰原气”。

现代实验研究发现，针刺命门穴可有效调节骨蛋白水平及因子水平。秦玮等［29］对去卵巢骨质疏松症模型大鼠电针命门穴，经过3个疗程的治疗后，检测大鼠下丘脑BMP-2及其信号转导蛋白Smad1/5的表达。结果表明，电针命门穴可有效促进Smad1/5的表达水平。骨形态发生蛋白-2(BMP-2)作为成骨诱导因子，能够诱导间质细胞向成骨分化，同时促进BMSCs向成骨细胞分化。Smad1在骨形态发生蛋白(BMPs)诱导成骨过程中起重要的作用，由此表明命门穴对POP具有一定的诊疗作用。黄桂榕等［30］同样通过电针SD雌性大鼠命门穴，获得其BMP-2的表达水平增加，并运用三点弯曲实验检测大鼠的右侧股骨颈，结果发现骨的力学性能和骨强度增加，有效缓解了绝经后大鼠的骨质疏松症状。OPG/RANKL/RANK系统是破骨细胞分化过程中重要的信号通路，成骨细胞接受刺激因子后分泌RANKL，并与破骨前体细胞表面的RANK结合，激活κB通路，促使破骨细胞的成熟。命门穴可通过OPG/RANKL/RANK系统抑制破骨细胞的分化与成熟，防止骨量丢失。赵勤［31］将电针命门穴应用于去卵巢大鼠，探究其对OPG/RANKL/RANK系统中的影响，发现命门穴具有特异性，可通过上调OPG/RANKL的比率，间接改善股骨的强度与密度。另外，针刺命门穴还可提高去卵巢骨质疏松大鼠血清雌激素水平，提高肾上腺雌激素受体ERαmRNA表达的影响，促进血清 IGF-Ι水平［32-33］。而在临床研究中，喻昭［34］将40例患者随机分组，对照组给予口服阿伦膦酸钠片，治疗组在此基础上，使用隔附子饼灸命门及肾俞，结果显示隔附子饼灸命门能有改善血清钙水平(P＜0.05)，提高骨密度(P＜0.05)，改善了骨质疏松症的临床症状。

4 小结

从《难经》右肾“命门学说”到明清时期的“命门太极说”，尽管“命门”的位置及其属性历经多次变化，但对“命门”的功能，历代医家一直遵从命门系为原气，为十二经脉之本［35-36］。《难经·八难》:“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根……”，并认为其是人一身之本，在功能上与肾密不可分并可统两肾之功能。现代医学研究表明，肾和骨代谢紊乱与POP的发病密切相关，肾精的亏损可影响下丘脑－垂体－靶腺轴以及参与骨代谢的相关因子紊乱，同时导致体内各种微量元素如血钙、血磷、血锌等代谢变化，影响人体的正常代谢，进而影响骨组织的结构和功能，使骨密度下降，发生POP，而基于“命门学说”的实验与临床研究证实“命门”对POP的治疗效果明显，并具有进一步发掘的潜力。

目前中医对POP辨证分型及发病机制尚无统一的标准，仅基于“肾主骨”“肝主筋”“肝肾同源”等理论对POP患者实施整体辨证分型论治。“命门”始于生命的循环中，《医贯·内经十二官论》:“名曰命门，是为真君之主，乃一身之太极……”。作为生命的动力与原动力，可以从“命门学说”构架起“命门—动气—肝、脾、肾”的结构，不断加强在中医藏象理论指导下防治POP的研究，为中医治疗POP提供广阔的前景，充分发挥中医的辨证施治的独特优势，为原发性骨质疏松症的防治探索新的思路。