针刺治疗脑梗死后视觉障碍临床研究进展*

张 权，潘 东，张津玮，张连城

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

脑梗死作为脑血管疾病中的常见病、多发病，具有较高的致死率、致残率和复发率，脑梗死后导致的视觉障碍亦随着脑梗死发病率的增多而增多。脑梗死后视觉障碍主要包括复视和视野缺损，二者极大影响着患者的日常起居生活及工作。现将目前针刺治疗脑梗死后视觉障碍的临床研究进展情况概述如下。

1 脑梗死后复视

1.1 头针体针相结合

目前临床上治疗脑梗死后复视以头体针相结合为主，针刺头针穴位以调神充脑，脑髓充则精血足、视物精明，联合眼睛局部取穴等体针，以调畅眼部气血经络，气血畅则目视明。杨国荣等[1]运用头皮针结合体针治疗脑梗死后复视患者35例，取穴：头皮针：顶中线(百会穴向前至前顶穴，长1.5寸)、顶旁线(承灵穴与正营穴连线，长1.5寸，距顶中线2.25寸)、顶斜1线(自百会穴向前外斜下45°,长1.5寸)、顶斜2线(自承灵穴向前外斜下45°,长1.5寸)；体针：印堂、太阳、睛明、四白、攒竹、风池、肾俞、肝俞及光明。经治疗组与对照组比较，针刺治疗疗效显著。杨镇瑛等[2]运用针刺眼周及远端穴位，联合头皮针视区进行排刺，治疗中风后复视43例，针刺取穴: 主穴取光明、睛明、风池、球后、枕上旁线排刺、三阴交、太溪及太冲，配穴：内直肌麻痹加攒竹穴，外直肌麻痹加丝竹空、瞳子髎，上斜肌麻痹选用鱼腰、阳白，下斜肌麻痹加用承泣、四白穴，治疗28天进行疗效评价，总有效率为95.3%。

1.2 醒脑开窍针法为主

石学敏院士开创醒脑开窍针刺法治疗中风病，其主方穴位：印堂、 上星、 百会属督入络脑，脑为元神之府，可起到通督调神、醒脑利窍之功，故临床上有些医家应用醒脑开窍针法为主治疗中风后复视，取得了较好的疗效。郭会敏等[3]运用通窍醒神针刺法治疗中风病复视136例，主穴取人中、风池、睛明、翳风、翳明、太阳、鱼腰、攒竹、丝竹空、瞳子髎及完骨；配穴取光明、养老。肝风内动加太冲、合谷，肾阴虚加三阴交、太溪，痰湿内盛加中脘、丰隆、水道，针刺治疗总有效率达91.12%。周萍等[4]运用醒脑开窍结合局部取穴治疗中风后复视33例，取穴：双侧内关、光明、睛明、风池、球后、阳白及太阳，总有效率90.91%。孔小娜等[5]运用调神开窍针刺法治疗脑卒中后复视20例，取穴: 主穴取上星、印堂、百会及风池；配穴取睛明、鱼腰、球后、瞳子髎及太阳，总有效率为95%。

1.3 调神通络针法为主

调神通络针法是针对中风病的基本病机，即肝风、痰浊、瘀血等病理因素导致“脑络瘀阻，神明不调”而提出的治疗法则和针刺方法，其在临床上治疗中风病及其并发症、后遗症，均取得了较满意的疗效[6]。曹楠等[7]运用调神通络针法治疗中风后复视1例，头针取穴：顶中线(百会穴向前至前顶穴)、顶旁线(承灵穴与正营穴连线，距顶中线2.25寸)、顶斜1线(自百会穴斜下45°,长1.5寸)、顶斜2线(自承灵穴向外斜下45°,长1.5寸);体针选穴：双侧风池、足三里、丰隆、四强、梁丘、血海、涌泉及太冲穴。配穴：①视区穴位:跟据焦顺发的头针取穴，枕上旁线(自枕外粗隆上端旁开1 cm，向上引一平行于前后正中线的长4 cm直线);②颈部夹脊穴:颈部夹脊穴C3～7(颈椎棘突旁开0.5寸);③眼周围取穴:攒竹、太阳、鱼腰、四白及阳白穴。经治疗疗效显著。

1.4 眼周局部取穴为主

从现代医学研究来看，眼外肌受滑车、动眼、外展3对颅神经支配，通过针刺眼周局部对应穴位，刺激滑车、动眼、外展神经及其分支以及肌肉的肌梭、 肌腱等组织，进而兴奋神经肌肉、收缩耦联，改善眼眶内组织的血液循环，从而促进了神经肌肉的功能恢复，以改善复视症状，故临床上以眼周穴位作为治疗脑梗死后复视的常用穴位。徐春阳[8]运用针刺治疗复视15例，取穴风池、阳白、攒竹、瞳子髎和四白，有效率达100%。赵青[9]运用针刺治疗复视16例，取睛明、光明、承泣、瞳子髎、阳白、太冲和合谷穴，总有效率达到94%。刘新刚等[10]运用针刺治疗复视156例，取穴：内、外直肌发病取瞳子髎、睛明，上直肌、上斜肌发病取患侧睛明、攒竹，下直肌、下斜肌发病取患侧球后、承泣、睛明，配穴：风池、太冲、完骨及通里，有效率达到98.7%。刘新刚等[11]应用眼周穴位深刺法治疗复视患者40例，对照组给予常规对症治疗，针灸组在对照组治疗的基础上给予眼周穴位深刺治疗。上直肌发病取患者眶上切痕凹陷处、睛明穴，下直肌发病取侧睛明穴、承泣穴，根据患者中医辨证类型，采取合理配穴治疗，针灸组有效率95.0%，对照组有效率87.5%，针灸组优于对照组(P<0.05)。

1.5 以体针为主辨证取穴

通过中医辨证论治取穴，以较好的调节脏腑气血，改善视觉神经系统的气血状态，从而达到气至病所、治愈疾病的目的。庞莹[12]运用针刺治疗中风后复视28例，主穴取光明、风池、阳白、睛明、球后、太阳、鱼腰和瞳子髎。配穴根据临床辨证分型取穴，随证加减。肝肾阴虚加三阴交、太溪；肝风内动加太冲、合谷；气虚血瘀加血海、足三里，有效率达92.86%。徐豫狂[13]运用针灸治疗脑梗死后复视66例，主穴取光明、风池、太溪、丝竹空和睛明，并根据患者伴随不同症状配穴，语言障碍配玉液、金津，肢体运动障碍配合谷、外关、曲池、肩骼、足三里、阳陵泉、太冲和三阴交，有效率达95.5%。李澎[14]运用针刺治疗中风后复视症32例，主穴取风池、光明、三阴交，辨证为阴虚阳亢者加太冲透涌泉,阴阳俱损者加关元、气海，总有效率为96.88%。

1.6 眼针结合项针

针刺项部腧穴可直接刺激椎动脉及其邻近姐织，缓解椎动脉痉挛，进而促进椎-基底动脉供血[15]。针刺项部腧穴能兴奋内侧纵束，进而促进支配眼肌运动的核团功能的恢复，故可使因中风而引起的复视得以恢复[16]。

韩雪燕等运用眼针结合项针治疗中风后眼肌麻痹，治疗组在常规药物治疗的基础上采用眼针结合项针针刺的方法进行治疗，眼针根据眼肌麻痹肌肉的不同进行选穴：上直肌麻痹取患侧鱼腰、上明(眼眶上缘， 瞳孔直上)，下直肌麻痹取患侧下明(眼眶下缘，瞳孔直下)，内直肌麻痹取患侧睛明、攒竹、四白，外直肌麻痹取患侧太阳、外明(眼眶外缘)，上斜肌麻痹取患侧攒竹、球前(眼眶上缘外3/4与内1/4交接处)，下斜肌麻痹取患侧四白、球后，项针取风府、双侧风池、翳明，针刺治疗21天后测定其复视像距离，治疗组优于对照组(P<0．05)[17]。

高友玲等[18]运用“风池三针法”结合眼部穴位治疗中风后复视患者42例，随机分为两组，对照组采用西医常规治疗，治疗组在此基础上应用“风池三针法”结合眼部取穴治疗，针刺取穴：光明、风池(针刺三针)、天柱、睛明、阳白(透刺鱼腰)、攒竹、承泣、太阳、丝竹空、四白、合谷、外关、太冲、肝俞、肾俞及足三里。治疗30天后评定疗效，治疗组疗效明显优于对照组。风池穴为少阳经穴，着重针刺风池穴可补髓养血、活血明目，结合针刺眼周穴位，可改善眼部周围血液循环，使气至病所，达到治疗复视的目的。

1.7 针刺配合推拿、康复训练

脑梗死后引起的复视主要是损伤支配眼部肌肉(内直肌、外直肌；上直肌、下直肌；上斜肌，下斜肌)的神经(动眼神经、滑车神经和外展神经)造成的。通过针刺、推拿及康复运动训练，可以刺激眼周神经或肌肉活动，促进眼部经脉疏通，视物清明。柳庆明[19]运用针刺加推拿治疗复视58例，针刺取穴睛明、阳白、攒竹、太阳、四白、风池、养老、合谷、足三里、太冲、太溪，推拿风池、眼周诸穴及颈部夹脊穴。总有效率达到96.5%。贾湘芸等[20]运用针灸结合推拿治疗脑梗死后双眼复视，针刺治疗：主穴取双侧太阳、阳白、鱼腰和四白，配穴取百会、光明、足三里、后溪和太冲穴。操作方法：患者仰卧位，阳白透鱼腰，双侧足三里温针灸法，后溪、太冲使用泻法，其余穴位使用平补平泻的手法。推拿治疗基本手法：患者仰卧位，先点揉法放松眼部肌肉，然后自攒竹推丝竹空，重复5～10遍，再点按攒竹、太阳、阳白和四白，最后双手微微张开放于患者头部两侧，用指腹点揉头穴区(感觉区、运动区)，重复5～10遍，整个过程大约10 min。治疗7天后，患者双眼直视时无重影，向右侧斜视时有重影，继续治疗8天后，复视症状痊愈，随访1年，病情未反复。刘立新[21]运用针刺结合主动运动康复训练治疗脑梗死后复视，将脑梗死后复视患者随机分为试验组和对照组,各47例，两组患者均采用改善循环、营养神经、抗血小板聚集等基础治疗，对照组单纯使用主动运动康复训练治疗，试验组则联合针刺治疗，针刺取穴选用醒脑开窍针刺法，联合眼睛局部取穴：阳白,丝竹空透太阳，攒竹透鱼腰，承泣透四白、光明、养老，结果试验组患者的总有效率95.74%，显著高于对照组。

1.8 针刺配合药物

通过针刺治疗，配合中药以更好的调节脏腑气血，使气至病所，提高疗效。王长垠[22]运用针刺配合药物治疗脑卒中复视35例，治疗组35例在常规药物治疗同时采用针刺治疗，对照组30例仅采用常规药物治疗，针刺取穴：阳白、太阳、鱼腰、睛明、瞳子髎、承泣、水沟、天柱和风池，治疗组总有效率为97.14%，明显优于对照组。魏孟玲等[23]在西医常规治疗基础上应用针刺结合中药治疗中风后复视患者36例，针刺取穴：光明、风池、睛明、承泣、太阳、翳风、肾俞、外关及肝俞，中药方用补阳还五汤加减，1个月后评定疗效，治疗组总有效率为94.4%，对照组总有效率44.4%，治疗组疗效明显优于对照组。

1.9 头针视区结合电针

头针视区相当于大脑距状裂，即人体大脑视觉的投影区。针刺视区并且应用电针强化刺激，可兴奋视觉神经中枢，激活中枢视觉神经细胞从而治疗复视。赵立杰[24]运用头针视区结合电针治疗复视39例，取穴：焦氏头针视区、风池、球后、睛明、太阳、攒竹、三阴交、太溪、太冲和中渚。先针刺风池，然后针刺头针视区，即从旁开前后正中线1 cm的平行线与枕外粗隆水平线的交点开始，向上引一条4 cm的直线，沿此线向下平刺，其他穴位常规针刺。采用华佗牌SDZ-Ⅴ型电子针疗仪，风池与焦氏头针视区为一组，攒竹与太阳为一组，左右共4组，均采用连续波。针刺时间为30 min。每日1次，10天为一疗程，每疗程之间休息1天。治疗4个疗程后统计疗效，总有效率为92.3%。

2 脑梗死后视野缺损

2.1 针刺眼周局部穴位为主

针刺眼周穴位，符合针灸的近治作用，可直接疏通眼周经络，激发经气以促进眼睛周围的供血，营养视神经，从而达到恢复视觉的作用。段锦绣等[25]观察针刺睛明、瞳子髎、光明、天柱、养老和地五会治疗卒中后视野缺损，通过治疗后视力、视野的变化对比，表明针刺治疗效果显著。郑铜铃等[26]观察针刺睛明、承泣、阳白、瞳子髎、攒竹、光明、百会、风池、风府、承光、通天、脑空、天柱、养老、蠡沟、申脉、照海、太冲和行间穴治疗卒中后视野缺损，通过治疗前后的视野比较，针刺治疗效果显著。颜阿园等[27]选取球后、睛明、攒竹、印堂、上星、风池、完骨、天柱及颈2～7夹脊穴，治疗前后通过视野计检查评价，表明针刺治疗对于卒中后视野缺损的改善效果明显。许敏等[28]运用针刺治疗枕叶梗死后同向偏盲1例，主穴取承泣、球后、睛明、风池、耳穴(眼)，配穴取百会、攒竹、丝竹空、印堂、上星、鱼腰、完骨、天柱、光明、三阴交、合谷、太冲和内关，留针30min，每天1次，治疗6周后，患者自诉周围人和物轮廓变宽，视野检查已有明显改善。刘月珍[29]运用针刺内睛明，配合风池、光明、合谷及太冲，治疗皮质盲50例，通过治疗前后视力的变化，显示针刺治疗效果明显。包烨华[30]运用针刺治疗脑梗塞枕叶盲41例，选穴:睛明(双)、球后(双)、承泣(双)、太冲(双)和合谷(双)，通过比较治疗前后视力、视野变化，显示针刺治疗疗效显著。

2.2 头皮针结合颈项部穴位为主

针刺头皮针可改善头部血液循环，尤其针刺视区，可直接激活视觉神经系统，改善大脑视觉皮层区缺血缺氧状态，并且针刺颈项部穴位，可改善后循环供血，增加椎基底动脉供血，从而促进枕叶视觉中枢的侧支循环建立，促进视觉功能的恢复。何剑炜[31]应用针刺治疗中风后皮质盲11例，选取头皮针视区、风池、颈夹脊穴，每日1次，治疗28天，通过治疗前后视力的比较评价，显示针刺疗效明显。

2.3 头针结合眼周穴位

针刺头针可改善脑部中枢神经系统的供血，联合眼周穴位，可直接激发眼部气血，改善眼部血液循环，促进视觉神经通路的修复。张玉莲等[32]运用头针加眼周穴治疗中风后视觉障碍36例，取穴：头针取枕上三针，即从枕外粗隆正中及其左右旁开1 cm分别向上引3～4 cm，共3穴，眼周穴取太阳、阳白、四白、睛明穴。以视力、视野作为临床疗效评定标准，临床总有效率达97.2%，并且观察针刺后脑血流图及眶区血流图的改善情况，头针加眼周穴可以明显改善脑及眶区血流。

2.4 头针体针相结合并联合眼周穴位

选用头针体针相结合，即远近取穴，联合眼周穴位，不但可以激活头部及眼部视觉神经系统，还可以通过调节全身脏腑气血，以共同调神导气、使气至病所、通利眼窍。张权等[33]应用调神复明针刺法治疗脑梗死后视野缺损患者20例，取头针：顶中线、顶斜1线、顶旁线及顶斜2线及视区，取体针：光明、睛明、球后、风池及颈夹脊，留针30 min，每日1次，治疗28天，有效率达95%，明显高于常规针刺对照组。温晓妮[34]运用针刺治疗中风后偏盲，针刺取穴百会、光明、睛明、太阳、四白、三阴交、照海、太溪、合谷和太冲，每日1次，每次30 min。治疗2周后左眼视物范围基本恢复，视物清晰明亮。

2.5 电针治疗

在常规针刺的基础上加用电针，可提高对神经系统的持续刺激，从而加快神经细胞修复，提高疗效。刘海辞等[35]运用电针治疗脑卒中后同向偏盲1例，取穴：百会、睛明、太阳、四白、合谷、养老、光明、足三里、太溪和太冲，针刺得气后在太阳、四白穴接电针治疗仪，选用连续波，刺激量以患者能耐受为度，留针30 min，治疗20余天，患者视力视野恢复显著。在太阳、四白穴应用电针治疗，可促进眼部气血运行，疏调周围气血，有利于视野恢复。

3 讨论

脑梗死后出现的复视是脑血管病常见的并发症之一，现代医学认为本病主要由于脑干损伤、颅神经受累，从而导致眼肌功能障碍而发病，当脑梗死病灶累及到脑干动眼神经、滑车神经、外展神经和内侧纵束等，皆可导致复视症状。

复视属于中医之“风牵偏视、视一为二症”，中医理论认为其病机是由于肝肾亏虚，气血不充，脉络瘀闭，目失所养而致。目为肝之窍，在上系于脑，在下通于肝，脑为髓之海，肾主骨而生髓，故而肝肾精血旺盛则髓海充足、视物正常，肝肾精血亏虚则视物成双或不清。

视野缺损的解剖基础主要是视束或外侧膝状体以后通路的损害，包括视束、视交叉、视放射及枕叶视皮质等视觉通路，主要表现为偏盲、象限盲和皮质盲。脑梗死后视野缺损主要是损伤视放射或枕叶皮质所致。枕叶是视觉的皮质感知区，枕叶及视放射，主要由大脑后动脉供血。椎基底动脉系统发出大脑后动脉供应小脑幕上枕叶等，其分支供应脑干和小脑，故其病变时常常伴有眩晕、呕吐等症状。

视野缺损属中医学之暴盲或视瞻昏渺范畴。《灵枢》中提到：“目得血则能视”，且“五脏六腑之精皆上注于目”。而精气上注之路须借太阳、少阳、阳明经与目系相连，之后输注于脑，即髓海，所以髓海是目能视的物质基础,各种原因所导致的髓海不足是目无所视的潜在原因之一。

从经脉的循行来看,足少阳胆经起于目锐眦，足厥阴肝经的循行“上入颃颡，连目系”，足太阳膀胱经之经脉循行起始于目内眦，足阳明胃经起始于鼻旁而经过目内眦与膀胱经相交通，而手太阳小肠经的支脉循行“上颊，至目锐眦”“抵鼻，至目内眦”，还有手少阳三焦经的支脉循行“前交颊，至目锐眦”。并且《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为睛”,可见眼睛是五脏六腑精气所注之处，是人体魂魄营卫、精神气血所藏之地，与全身各经脉及脏腑之气血关系十分密切。

针灸作为一种传统的中医疗法，对于治疗脑梗死后视觉障碍有着不可比拟的优势。针刺眼周穴位可直接改善眼部周围血液循环,调节眼部周围组织神经功能,疏经通络,使气至病所，刺激眼周神经末梢,使其释放的冲动促进局部肌肉运动的灵活和协调，同时，针刺兴奋周围神经可将刺激反馈到中枢,促进中枢与周围神经的联系,使视觉功能得以改善。针刺风池、颈夹脊等颈项部穴位可直接改善后循环供血，改善梗死后脑干缺血缺氧状态，脊柱两侧有脊神经后支平行伴行，针刺颈项部穴位可刺激上行性网状激活系统，使大脑细胞得到活化、皮质兴奋性增高，从而改善脑供血，复活处于缺血缺氧麻痹状态的脑细胞。头为诸阳之会、元神之府，头针视区是大脑枕叶视中枢在头皮上的投影区,针刺该区能直接兴奋视觉中枢神经系统,改善枕叶视觉皮层的血液循环, 从而促进视觉神经细胞的功能修复，现代研究已初步证实了头皮针在扩张脑血管、改善微循环和提高脑血流量等方面具有调节作用[36]。在针刺的基础上配合电针、中药及康复等治疗措施，可加强针刺疗效，加快脏腑气血功能恢复，促进视觉功能改善。故在今后的临床治疗过程中，应根据患者的具体情况，可结合运用多种针刺治疗方案，从而提高疗效，更好的服务患者。

综上,针刺对脑梗死后视觉障碍具有较好的疗效，该方法简便、经济、易于推广且依从性好，但从上述资料分析,多是回顾性研究，前瞻性较少，并且样本量较小。今后还需要开展大样本临床研究，采用现代医学诊断评价方法去量化地评价疗效,并且进一步探讨针刺治疗脑梗死后视觉障碍的作用机制，为科研提供理论依据,进一步指导临床,以提高疗效。