医患关系视角下的共情研究综述

杨璐，张曼华

共情(empathy)概念源自1909年，Titchener在“关于思维过程的实验心理学”演讲中提到，共情是个体主动地由内在模拟而形成心理意向的过程，是一个把客体人性化的过程，这也是心理学界首次出现共情概念[1]。各国学者从共情的起源、成分和神经生物机能等角度对共情作出了多方的定义。根据定义可将共情概括为一种心理状态或情绪情感体验能力。认为共情是心理状态的学者又分为两类，一类认为共情是一种认知过程，这类学者主张，共情是设身处地理解他人想法的过程；另一类认为共情是一种情感状态，这类学者认为，共情是个体观察并察觉到他人的某种情感体验的相应情感反应。认为共情是一种情绪情感体验能力的学者认为，共情是“了解他人的内部感受、感受他人情绪和倾向”的能力。同时基于研究者们对共情脑机制研究成果的观点，提出共情是可以设身处地地理解他人感受和情绪的能力，并且这种能力以区别自身所产生的感受和情绪为基础[2-4]。目前，能被大多数人认可的概念为：共情是准确推断他人特定想法和感受的一种能力。同时作为一种能力，共情还涉及认知与情感两个方面[5]。而如今对于共情的研究大多数基于一般心理学角度，对其影响因素和组成成分乃至生理机制进行了解，而在共情的应用层面的研究相对较少，特别在医学领域。

1 共情的成分维度研究

双因素理论将共情主要归结为情感共情和认知共情维度，它于1983年由Gladstein以及Feshback分别从不同方向提出。Gladstein的研究将共情分为认知和情感两部分，对他人的想法和信念的识别是认知维度的共情，而对他人情绪和状态的感受是情感维度的共情。Feshback认为，共情是能力层面上认知能力和情感能力的结合。认知能力指识别他人情绪状态以及采择观点的能力，情感能力指对情绪的反应能力[6]。而多成分结构理论则将共情进行了更多方面的区分。Decety等[7]认为，共情包括触动共享、观点采析和情绪调控三种成分，并强调个体在共情使用过程中是不断转换其三方面角色的。Carkhulff和Pierce把共情的行为划分为以下五个方面，分别为内容反馈、情感反馈、帮助性的语言、援助行为和建议。Davies建议把共情看成多种成分组成的复杂结构，至少包括观点采择、共情关怀、共情幻想和切身体验的悲伤[8]。

认知神经科学领域的学者们运用fMRI、ERP、PET等技术，在共情的机制研究方面取得了很多突破与进展[8]。Walter、岳童、黄希庭等[9-10]学者从共情产生的神经机制上入手，将其分为情感加知觉模式(affective-perceptual)和认知加评估模式(cognitive-evaluative)。情感加知觉模式共情可被表达情绪的基本信息(动作、表情和言语等)诱发，其诱发机制是镜像神经系统(mirror neuron system)产生的情感共鸣；而认知加评估模式共情则需要个体主动投射到他人的情境状况中，对其心理状态进行评估而产生，其诱发机制是心理理论系统(mentalizing system)对他人情绪感受将心比心的加工过程[9-10]。

2 医患关系现状及共情需求

在就医过程中形成的医务人员和患者之间的人际关系被称为医患关系，医患关系仅限于医疗过程中，是医疗实践关系中的最基本关系单位[11]。与改革开放初期患者对医生权威的信服状态不同，当下医生与患者的沟通模式有所改变，表现为以下两点：①信息与沟通模式变化。由以往医生开具医嘱、患者服从的命令式单向沟通方式，向逐渐增多的医患间反复交流和答疑的双向沟通方式转变。若在这样双向沟通中出现无效沟通和情绪误解的现象，则必然会引起医患矛盾。②患者对于就医心理疏导需求的增加。随着医疗服务理念不断拓展，患者对于医生的换位思考能力和情绪识别与安抚的需求逐渐增加，即要求医生在诊断疾病给予治疗时还需有丰富的共情行为以疏解情绪。一起医患纠纷事件的发生，若医生不能妥当处置，经媒体渲染和舆论影响，则会影响整个社会的医患关系[12]。

3 从医患关系角度进行的共情研究

3.1 医务人员共情的界定

医务人员的共情是指医务人员站在患者的角度，正确识别和理解患者的情绪，并能将这种理解传达给患者，作出适当回应，使患者感受到的一种能力。Hojat[13]的研究指出，共情在医务人员领域指一种认知属性，包括医生对患者的经历和想法的识别，并以此为基础进行的沟通。Steinhausen等[14]认为，共情行为可以加强医患双方的沟通，拉近医患距离，提高医疗服务满意度，促进患者缓解病痛与尽快康复。由此可见，医务人员的共情以识别认知为主，同时正确运用恰当的共情行为，促进医患沟通与医疗服务同样至关重要。学者王娟等[15]在其研究中指出，共情可以让患者感觉到自己被理解与尊重，促进患者表达自我，增进医患沟通；使患者更加遵守医嘱，也可让医生从患者的角度理解疾病过程，有助于其及时发现诊疗过程中的问题。

3.2 医务人员共情的相关研究

针对医务人员共情能力现状的调查，国内外也有相应研究。如刘小珍用杰弗逊共情量表和自编问卷分别对当地一、二、三级医院的356名医护人员进行调查，揭示了护士的共情能力仅观点采择维度明显高于医生的共情能力(P<0.05)，其共情能力总分和情感护理维度仅稍高于医生，此结论与Hojat、Fields等的研究结论相似。Hojat与Fields等[16-18]学者的研究均发现护士比医生更善于从患者的角度去分析思考，更相信共情能力可以影响医护人员的医疗行为，并且采择患者观点的能力更强。而与其观点相反的Kliszcz等[19]对医护及学生等五类群体进行共情相关的研究显示，医生共情能力得分最高，而护士得分最低。本调查结果不同的原因可能为其他非职业类型的因素造成的影响。如马莉等[20]学者在研究中发现，职业态度对医务人员共情能力存在影响，对自己职业满意的护理工作者的共情能力高于不满意者，国外也有研究与此观点一致。Gut-sel等[21]指出医患间存在的共情鸿沟是影响医生共情能力的因素之一，共情鸿沟指医者处于“冷”的平静状态下，无法切实体验到正处于“热”的苦难状态下的患者的情绪和感受，往往会忽略患者的痛苦感受，引起医疗决策和措施的失恰当。

由此可以看出，医务人员的共情能力存在地域性差异和职业种类的差异，同时职业态度和状态仍影响着医务人员在工作中的共情行为，其具体情况还需有针对性地进行研究。目前国内现有的调查中，多以护士群体为主，针对医生群体的研究稍显不足。

3.3 共情能力培养的研究

共情能力可分为有意识的、习得的治疗性共情和自发的基本共情两类。对于医务工作者而言，仅基本共情对于复杂紧张的医患沟通是不够的，只有通过训练和培养治疗性共情才能应对[15]。对共情能力的培养大多针对的是普遍性的共情能力，研究对象为幼儿或公众群体而非医务人员。而Sanson-Fisher等[22]在1978年就建议在医学领域将共情能力的培养加入到对医学生的教育之中，并且国内外对共情能力的培养与训练的研究也在近几年逐渐被重视。近年来对于治疗性共情培养方式的研究较多，主要分为以下几种形式。

3.3.1 模拟游戏或角色扮演模拟游戏的方法可以让学生参与体验并作出真实的反应，且不会造成实际后果，此概念和应对的体验在共情培养的教学中很有价值。Chen等[23]以大二年级的学生为被试，通过扮演老年人就诊游戏(GMG)后发现，被试学生对老年人的共情能力有显著的提高趋势。同样，Lor等[24]以模拟游戏的形式进行了3天的短期干预，旨在提高药学专业大二学生的共情能力。该研究证实干预组较对照组的共情分数显著提高，但半年后的复测证实，如此进行的短期干预所提高的共情能力并未持续有效。

3.3.2 巴林特小组巴林特小组的目的是加强医生与患者之间的理解，促进和谐医患关系，其理论基础是客体关系理论，目前已经证实可作为医务人员和医学生共情能力培养的训练方式[25]。Turner等[26]以社区医生为被试，将其随机分为干预组及对照组，干预组采用巴林特小组的形式进行为期9个月的培养。结果显示，干预组被试共情能力高于对照组，且差异具有统计学意义。

3.3.3 认知神经科学的方法Riess 等[27]通过认知神经科学的理论和方法教授被试：①情绪产生的生理机制；②从微表情识别情绪；③如何适宜的进行言语和行为共情，并指导其进行自我调节与放松如膈式呼吸运动法。结果证明，实验组的共情能力高于对照组，并且可正确快速地解读微表情背后的情绪。

3.3.4 现象学方法陈晰敏等[28]使用现象学的方法以新上岗护士为被试，通过分析及体验等措施干预，得出结论为：干预组的被试能更快适应工作，并给予患者更全面的看护性。

3.3.5 综合类李丽红等[29]的研究对象为护理本科生，给随机抽取的被试进行交流技巧和共情能力的课程学习16学时。培训内容包括观看视频、讨论特定情景、倾听技术培训、提升交流技巧以及角色扮演等。结果显示，被试的共情能力经过培训得到一定程度的提高。彭司淼等[30]综合运用对案例详细分析探讨、特殊情境模拟练习和身份角色扮演的方法，以新上岗护士为被试进行研究，证实综合培养可将被试共情能力有效提升。

综上所述，关于共情的概念研究，目前国内外学者普遍聚焦于两方面：一方面是从理论入手，对共情的概念和机制进行研究；另一方面从应用入手，研究共情能力在不同领域中的影响。在概念研究中关于共情成分的研究也分为几派：认知取向认为共情的主要成分是对心理状态的认知结果，情感取向认为认知只是唤醒和转换情感的不同机制，多维取向则认为认知既可以作为产生机制，也可以作为转化机制，还可以成为共情的认知性结果体现[1]。在关于共情概念的应用研究中，医疗领域的研究对象多数集中在护理人员身上，针对医生群体的研究相对较少。当今医患关系日益紧张，而加强医生的共情能力，是增进医患关系和谐发展的重要方式，也是推动遵医环境的重要手段。探讨医生共情能力影响医患关系的机制，并从相关因素和实践训练等方面进行探索，可对增进和谐医患环境的建设有所助益。