新生儿重症监护病房袋鼠式照护对早产儿生理、行为和神经发育影响的研究进展

胡晓静 张玉侠 庄 薇 曹 云 陈 超 周文浩

袋鼠式护理(KC)最早始于波哥大，当时早产儿的死亡率高达70%[1]。缺乏暖箱是其中的原因之一，同一台暖箱里面放置2名甚至更多的婴儿，增加了感染机会；同时母婴分离状态也使得很多早产儿被放弃治疗。研究者发现将婴儿放到母亲裸露的皮肤上进行大面积的皮肤接触，不仅可以提高早产儿的生存率，还可以促进其生长发育[2]，20世纪80～90年代该研究结果得以广泛传播，很多NICU都纷纷开展了KC。

KC在中国NICU也陆续开展，尽管医护人员知道KC有很多益处，但是开展的力度远远不够，与缺乏医疗机构领导层的支持、护士临床工作负荷重、缺少相关培训和实施准则有关[3]，也与对需要机械通气、有脐动静脉置管或者其他支持治疗的高危儿是否应该开展KC存在争议有关。中国新生儿医护人员对于KC评估和操作的要求有待明确，更需要具体的准则加以规范。本文结合了国内外开展KC的研究证据，根据中国NICU现况，归纳KC需要考量的问题，提出KC具体实施的策略，供临床参考。

1 KC对生理方面的影响

1.1 KC对心率(HR)的影响 澳大利亚墨尔本皇家妇女医院NICU的前后对照研究，纳入26例新生儿，母亲每次KC意愿时间(55～160 min)HR与KC前暖箱HR比较，KC较暖箱内婴儿平均HR可增加5～10次/分(bpm)，但差异无统计学意义[4]。美国的一所大学附属医院的NICU将24例早产儿随机分为两组，1组予KC 3 h后行足跟采血，1组在暖箱内足跟采血，采血时HR均增加，KC时增加8～10 bpm，暖箱里增加36～38 bpm，差异有统计学意义，说明KC较暖箱内足跟采血时HR更稳定[5]。美国丹佛一项针对NICU 中15例行机械通气的新生儿的前后对照研究，开始随机分配至KC和暖箱序列，以后每天改变交接序列，以暖箱HR为基线值，无论哪种交接序列，KC开始和结束时HR均增加，不同KC交接方式间HR变化差异无统计学意义，但KC开始时较基线HR差异有统计学意义[6]。一项Cochrane Review纳入30个RCT(准RCT)，以健康母婴为观察对象，在KC后HR变化的亚组分析中，纳入3项以晚期早产儿为对象的研究，KC组与母婴分离组平均HR无明显变化(WMD -3.05, 95%CI：-7.84～1.75)[7]。美国的一项RCT纳入24例健康的早产儿(33～35周)，11例进行连续3 h KC, 13例接受常规NICU护理，结果发现，KC期间没有婴儿发生心率迟缓(HR<120 bpm)，常规NICU护理组婴儿有数次发生心率迟缓[8]，KC可以减少心率迟缓的发生。一项Meta分析[9]纳入了124项KC对早产儿和低出生体重儿结局影响的RCT或观察性研究，其中来自15项(RCT2项，观察性研究13项)常规照护组和KC组分析显示，KC对患儿的平均心率几乎没有影响(MD=0.41 bpm，95%CI：-2.25～1.42，I2= 46%)。上述文献表明，KC对婴儿心率影响很小，但可减少心率迟缓的发生。

1.2 KC对呼吸的影响 荷兰的一项自身前后对照研究，在NICU内对20例婴儿用沾满了母亲体味的毯子在暖箱内包裹患儿，或者父母做KC时候包裹患儿，结果发现做KC后呼吸更平稳，与沾满母亲体味的毯子包裹无关[10]。南非的一项RCT纳入出生体重1 200～2 199 g的早产儿，随机分为KC组(n=21)和暖箱组(n=14)，应用心脏呼吸稳定评分(SCRIP)行生理稳定性的评价，结果发现，KC组SCRIP评分为77.1分，暖箱组的评分为74.2分，平均差值为2.9分 (95%CI：0.3～5.46,P=0.031)[11]。文献[9]纳入了12项研究(RCT 3项，观察性研究9项)常规照护组和KC组分析显示，KC期间患儿的呼吸平均下降3 bpm(95%CI：-5.15～-1.19;I2=75%)。伊朗的一项RCT纳入53例NICU住院新生儿，随机分为KC组(n=27)和对照组(n=26)，对照组进行常规的NICU护理，KC组进行每天1 h的KC，连续3 d，呼吸频率是主要观察指标之一，结果显示，在第1～3 d KC过程中及以后，较对照组呼吸频率均无明显变化[(45.4～44.7)vs(46.3～47.5)，(46.1～44.6)vs(46.1～47.0)][12]。一项对健康早产儿的RCT，随机分为KC组(n=11)和暖箱组(n=13)，观察KC对心肺功能以及体温的影响，KC期间HR和呼吸变化均保持在临床允许的范围内，KC可以使呼吸频率降低5 bpm，HR降低10 bpm[13]。上述文献表明，KC对婴儿呼吸影响不大。

1.3 KC对于血氧饱和度的影响 意大利对5例心脏手术后的足月儿，在拔除气管插管后第1个12 h内行KC，比较KC前2 h、KC 2 h的心肺参数记录,发现血氧饱和度在KC期间由(74±5)%提高到(78±6)%[14]。在KC过程中足跟采血，血氧饱和度也是稳定的[5]。文献[12]中，在第1～3 d KC过程中相对于对照组SaO2明显提高[(93.9～94.5)%vs(90.7～91.7)%]，第1～3 d KC完成后SaO2也明显升高[(95.5～96.3)%vs(89.9～91.3)%]，重复测量组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。一项希腊的RCT[15]纳入出生体重<1 500 g的早产儿，分为KC组和常规照护组(各25例)，两组分别有11%和24%发生低氧血症(SaO2<90%)，差异有统计学意义(P<0.001)。一项中国台湾研究[16]纳入25例出生体重<1 800 g的早产儿，观察暖箱内奶瓶喂养和KC期间母亲亲喂最初20 min生命体征的变化和喂养过程中低氧血症(SaO2<90%)的发生频率，各记录到80次喂养，结果发现，KC期间母亲亲喂和暖箱内奶瓶喂养发生低氧血症分别为0次和20次。需要说明的是，不论哪种喂养方式，应保持婴儿头部轻微仰伸，颈部处于中位线，这是减少低血氧发生的必要条件。上述文献表明，KC对维持婴儿血氧饱和度的稳定有重要作用，可减少低氧血症的发生。

1.4 KC对呼吸暂停的影响 印度昌迪加尔政府医学院医院新生儿科的一项自身前后对照研究，纳入135例低出生体重儿，每天最少4 h、每次至少1 h 的KC，KC前和KC过程中(每30 min)行体温、呼吸频率和SaO2等记录，KC过程中取其均数与KC前相关指标比较，KC过程中SaO2提高2 %[(95±0.96)vs(97±1.50)] 、呼吸频率下降10 bpm[(62±5.3)vs(52±4.8)]、体温升高0.5 ℃[(36.75± 0.19)vs(37.23±0.25)]，差异均有统计学意义；而且KC过程中未发生呼吸暂停或低氧血症[17]。美国的一项RCT，28名早产儿(<32周，无脑病)随机分为KC组或暖箱照护组(各14例)，KC组在两次喂养之间进行1次2～3 h的KC，暖箱组进行常规护理。主要结局指标为通过睡眠脑电图反映觉醒时间和浅睡眠，KC组和暖箱组觉醒的时间分别较各自基线减少了7.4%和增加了4.3%，KC组和暖箱组快动眼睡眠计数较各自基线减少了5.1%和0.2%，除暖箱组快动眼睡眠计数较基线差异无统计学意义外，其他差异均有统计学意义。基于呼吸暂停多发生于觉醒阶段和浅睡眠，推断由于KC可以减少浅睡眠和觉醒的时间，从而减少呼吸暂停的发生[18]。上述文献表明，KC对婴儿减少呼吸暂停的发生有明显的作用。

1.5 KC对体温的影响 欧洲的一项RCT，176名健康新生儿出生后，依据事先做好的随机序列分为4组(各44例)，皮肤接触组：婴儿裸露放在母亲的胸部；母亲手臂组：婴儿被包裹或穿着衣服抱在母亲的怀里；婴儿室(母婴分离)组：婴儿被包裹或穿衣服放在婴儿室小床里；婴儿室(母婴同室)组：婴儿被包裹或穿衣服与在婴儿室小床里。出生后30 min将电子体温仪探头安置在婴儿腋下、大腿、背部以及脚部，出生30～120 min每隔15 min记录一次体温。生后120 min与生后30 min体温差值比较，皮肤接触组、母亲手臂组和婴儿室组腋下体温差分别是(1.68±1.51)、(1.30±0.70)和(0.87±0.73)℃，背部体温差分别是(1.47±0.91)、(1.33±0.81)和(1.27±0.70)℃，大腿体温差分别是(1.80±1.20)、(1.86±0.77)和(1.15±0.78)℃，脚部体温差分别是(3.01±1.83)、(1.13±1.40)和(-1.00±1.37)℃[19]。一项纳入了46篇与KC相关指标的文献的Meta分析，体温亚组纳入6篇文献，558例足月儿或晚期早产儿进入分析，KC组比常规照护组出生后1.5～2.5 h的腋下温度高0.3℃(MD 0.30, 95%CI：0.13～0.47;I2= 88%)[20]。文献[12]中体温也是其主要观察指标之一，连续3 d KC组与对照组比较，第1 d体温变化：过程中(36.5±0.1)vs(36.1±0.4)℃，KC完成后(36.6±0.2)vs(36.0±0.3)℃；第2 d体温变化：过程中(36.5±0.2)vs(36.1±0.2)℃，KC完成后(36.6±0.2)vs(36.0±0.2)℃；第3 d体温变化：过程中(36.5±0.1)vs(36.0±0.2)℃，KC完成后(36.6±0.2)vs(35.9±0.3)℃；第1～3 d不论是过程中还是结束时KC组均较常规护理组体温增高，差异有统计学意义。一项Cochrane系统评价，纳入21项研究3 042例低出生体重儿，主要观察指标为病死率，KC与常规护理比较，出院时(RR=0.63，95%CI:0.32～1.23)、6个月(RR=0.99，95%CI：0.48～2.02)和12个月(RR=0.57，95%CI：0.27～1.17)差异无统计学意义；体温为其亚组指标，纳入了9项研究(n=989)，中等质量的证据(GRADE)，KC与常规护理比较降低了低体温的发生(RR=0.28, 95%CI：0.16～0.49)[21]。上述文献表明，KC对维持体温稳定具有重要作用。

1.6 KC对应激的影响 目前认为，皮质醇是早产儿一个应激性指标，皮质醇的升高会影响免疫功能,暖箱内的婴儿休息时的皮质醇水平为193～212 nmol·L-1，高于理想的水平(50 nmol·L-1)[22]。伊朗的一项RCT，NICU的早产儿依据事先放入不同信封分组序列随机分为试验组(n=23)和对照组(n=22)，在15∶00～18∶00时，试验组由父亲每天45 min的KC，对照组父亲不做KC，只是在暖箱旁探视，采集早产儿干预前5 min、干预后45 min、干预结束后15 min唾液，行皮质醇水平(华特门滤纸法)测定，试验组与对照组皮质醇水平(ng·dL-1)比较，干预前5 min(83.5±81.3)vs(70.9±62.3)、干预后45 min(65.6±72.9)vs(69.1±69.3)、干预结束后15 min(59.6±59.2)vs(66.4±71.2)，两组3个时段皮质醇水平均下降，虽然KC组下降更多，但差异无统计学意义(P=0.56)[23]。英国哈默史密斯和夏洛特女王医院的一项干预研究，纳入出生后4周内不需要行重症监护的新生儿，干预组：哈默史密斯医院行KC(n=14)，夏洛特女王医院行抚触(n=15)，只在入组后第1 d的11∶00～14∶00干预，对照组：哈默史密斯和夏洛特女王医院第2 d以后11∶00～14∶00不采用任何措施，但采集11∶00前20 min和之后20 min唾液行皮质醇水平测定，对照组和抚触组40 min内皮质醇水平无明显变化(P>0.05)；KC组皮质醇水平下降差异有统计学意义(P=0.006)[24]。两家医院随后又进行了另一项干预研究，纳入<32周的早产儿，随机给予常规暖箱照护(对照组，n=32)和每天20 min的KC、连续4周(试验组，n=46)，采集生后每周唾液、生后4个月疫苗接种和1年疫苗接种前后20 min唾液，行皮质醇水平测定。结果显示，生后1～4周平均血浆皮质醇水平(nmol·L-1)KC组(333±128)较对照组 (418±379)低，但差异无统计学意义(P>0.05)。KC组和对照组比较，生后4个月时疫苗接种前后20 min唾液皮质醇变化值为(3.25±6.36)和(5.22±3.20)，1岁时疫苗接种前后20 min唾液皮质醇变化值为(-0.28±5.78)和(-0.03±5.43)，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明婴儿的成熟度对皮质醇分泌有影响[25]。一项自身前后对照研究纳入情况稳定的胎龄25～33周的早产儿进行KC，每次至少1 h，采集KC前和KC后30 min以及KC结束放回暖箱后30 min唾液，行皮质醇水平检测，KC前、中、后的皮质醇水平差异无统计学意义，第1次较第4次KC前皮质醇水平高60%(P=0.007)，第1次较第4次KC后皮质醇水平高47%(P=0.03)[26]，支持护理人员使用KC来减少婴儿压力。上述文献表明，随着KC次数增多，皮质醇水平有明显下降。

1.7 KC对于体重增长的影响 目前，关于KC对于婴儿体重增长的影响存在争议。一项针对早产儿的美国RCT，随机分为KC组(33例)和传统拥抱组(27例)，每天干预2次，每次4 h，主要观察指标为生长发育情况。KC组和传统拥抱组平均体重(g)增长(2 120±248)vs(2 012±154)，差异无统计学意义；出院时头围(cm)增长常规组(31.3±1.0)，KC组 (32.1±1.3)，差异有统计学意义(P=0.01)[27]。意大利2个城市的2所医院纳入40名体重<1 800 g的早产儿，1家医院予KC，每天>1 h(n=19)；另1家医院常规暖箱护理(n=21)。出生体重(g)KC组(1 179±363)较对照组(1 460±354)轻，差异有统计学意义(P=0.018)，出院体重(g)KC组(2 189±287)与对照组(2145±189)相比，差异无统计学意义(P=0.565)，说明KC组体重增长更多[28]。一项法国NRCT，根据母亲意愿予婴儿KC(每天>8 h，每周7天)或常规的暖箱照护，纳入≥34周、临床稳定、经口喂养满2 d的新生儿，KC组48例，常规的暖箱照护组38例，出院时体重(g)增长KC组(24.8±10.2)vs对照组(12.8±11. 6)，平均住院时间(d)KC组(6.2±3.8)vs对照组(24.8±10.2)，差异均有统计学意义(P<0.01)[29]。印度的一项RCT纳入出生体重1 000-1 100 g的早产儿，当体重达到1 150 g时随机分为试验组(KC照护，n=38)和对照组(NICU常规照护，n=41)，当对照组体重达到1 250 g时转入KC照护，住院期间试验组较对照组体重增长(g)更理想(24.2 ± 6.4)vs(20.9 ± 5.1)，住院时间(d)短2 d(14.3 ± 4.9)vs(16.3± 4.9)，差异均有统计学意义(P=0.05)；实验组较对照组早6 d出院[(1.6 ± 3.3)vs(7.4 ± 2.9)]，家庭支出(印度卢比)实验组少于对照组[(38 753±19 804)vs(75 878±26 273)][30]。文献[24]为KC与常规护理比较的Cochrane系统评价，证据质量(GRADE)中等，体重、身长和头围为其亚组指标，体重纳入了11项研究(n=1 198)，KC组较常规护理组每天体重多增加4.1 g(95%CI：2.3～5.9)；身长纳入3项研究(n=377)，KC组较常规护理组每周身长多增加0.21 cm(95%CI：0.03～0.38)；头围纳入4项研究(n=495)，KC组较常规护理组每周头围多增加0.14 cm(95%CI：0.03～0.38)；KC被推荐为促进体重增长的措施之一。

1.8 KC对院内感染的影响 很多医护人员认为KC是院内感染的风险之一，故而阻碍了KC在临床上的应用[31]。在一项描述性研究中，613名健康早产儿及其母亲进入KC病房(24 h进行KC的病房，母亲半坐位，婴儿安全包裹在其胸部)给予KC照护，女婴占54%，进入KC病房时平均日龄为12 d，72%的婴儿从KC病房出院回家，余28%至NICU进行常规照护。与返回NICU的风险相关的因素包括：男婴，OR=1.82(95%CI：1.25～2.66); 出生体重<1 500 g，OR=1.52 (95%CI：1.04～2.22); 进入KCU的体重< 1 500 g， OR=2.16 (95%CI：1.42～3.29)，进入KCU的日龄≥14 d，OR=2.15 (95%CI：1.44～3.29)。返回NICU的主要原因：呼吸暂停(27%)、呼吸窘迫(27%)、吸入性肺炎(18%)、新生儿黄疸(8%)、喂养不耐受(7%)、母亲生病(5%)、败血症(4%)、腹泻(3%)。多因素分析显示，进入NICU体重是返回NICU的最强预测因素(OR=10.753，95%CI：6.026～19.186)。作者认为，建立KC病房是可行的，最主要引起婴儿返回NICU进行常规照护的主要原因是性别、极低出生体重以及入院日龄>2周。KC时因为感染而返回NICU的情况并不多见[32]。法国的一项大型三级医院的RCT纳入746名体重≤2 000 g的新生儿，按照体重≤1 200 g、～1 500 g、～1 800 g和～2 000 g，采用分层分组随机列表进行分组，KC组382例，传统照护组364例。KC组行每天24 h、每周7 d的KC，直至出院；对照组采用传统的暖箱护理。91%(679例)的婴儿顺利完成了纠正胎龄40～41周的随访。结果发现，KC组婴儿的病死率[1.6%(6/364)vs2.9%(10/345)，RR=0.59 (95%CI：0.22～1.6)]，差异无统计学意义。纠正胎龄41周时，KC组与对照组婴儿的感染率[14%vs14%,P=0.25]差异无统计学意义，出院门诊随访轻至中度感染比例KC组较对照组升高(6.7%vs2.8%，P=0.019)，在纳入研究到首次出院期间，KC组院内感染率明显低于对照组(3.8%vs7.8%，P=0.026)，从随机分组后到出院的平均住院时间KC组明显低于对照组[4.5 (0～40) dvs5.6 (0～65) d,P<0.03][33]。Cochrane系统评价研究[24](中等质量的证据)中，纳入5项研究1 239 例婴儿，纠正胎龄40～41周或者出院时，KC明显降低了院内感染或败血症的发生(RR=0.35, 95%CI：0.22～0.54)；纳入8项研究1 463 例婴儿，KC与严重的感染败血症的减少有关(RR=0.50,95%CI：0.36～0.69)。

2 KC对行为方面的影响

有关KC对早产儿行为影响的相关研究结果显示了其益处。KC时婴儿表现很放松，平静，容易入睡。以色列一项病例对照研究纳入低出生体重早产儿70例，KC组(n=35)在纠正胎龄至少32周开始KC，每天至少行1次，每次至少1 h，至少连续14 d；对照组(n=35)基线资料与KC组相匹配。观察在KC前或对照组纠正胎龄32周时，纠正胎龄37周(出院前)的迷走神经张力等指标。结果显示，KC组与对照组从32周到37周的迷走张力指数更高(2.32±0.99)vs(1.77±1.10)，P=0.029，安静睡眠时间占观察时间比例更长(0.44±0.19)vs(0.38±0.17)，P=0.016，活动睡眠时间占观察时间比例更短(0.30±0.15)vs(0.39±0.20)，P=0.005。KC可以增加婴儿睡眠的时间，增加睡眠周期中的安静睡眠时间，对早产儿自主系统以及昼夜节律的成熟方面有重要作用[34]。一项交叉干预试验中，10例2～9日龄的早产儿随机分为2种足跟采血序列，第1 d袋鼠护理中、第2 d暖箱中和第1 d暖箱中、第2 d袋鼠护理中，采集基线阶段(足跟保暖前10 min)、足跟保暖阶段(5 min)、足跟穿刺和挤压阶段(2～3 min)和恢复阶段(20 min)婴儿哭声的录像。2个序列的基线阶段和足跟保暖阶段哭声时间差异无统计学意义，足后跟采血期间哭声增加，恢复期哭声减少，第1 d在恢复阶段，KC组哭声时间(M=5.8 s, SD=7.6)短于暖箱组 (M=25.5 s, SD=41.9)，第2天在足跟穿刺挤压阶段，KC组哭声时间 (M=55.0 s, SD=55.5) 短于暖箱组 (M=96.2, SD=92.4)，差异均有统计学意义(P=0.001)[35]。一项巴西RCT纳入胎龄>30周、情况稳定的早产儿59例，随机分为KC组(n=31)和常规护理组(n=28)，不给予任何镇痛剂或其他安抚措施下行足跟采血。采集基线(2 min)、KC或者暖箱内(1 min)、足跟消毒(20 s)、足跟穿刺(20 s)、足跟挤压(足够的时间)、伤口按压(20 s)和恢复(2 min)时的疼痛数据，用新生儿面部编码系统(NFCS)来评估疼痛，持续时间>5 s且间隔长达20 s的声音为哭声。结果显示，KC组从足跟消毒、采血后、足跟伤口按压和恢复时间(1.95 min)比对照组(2.48 min)短(P=0.014)；NFCS评分：足跟采血时KC组比对照组低(MD=-1.140，SD=0.486,P=0.023)；挤压时KC组比对照组低(MD=-1.872，SD=0.530,P=0.001)；两组婴儿在足跟穿刺和足跟挤压时都会哭，KC组和对照组平均哭声持续时间分别为2.5 min和4.8 min(P=0.024)[36]。一项RCT[37]纳入30例胎龄28～34周、体重1 000～2 000 g的早产儿，随机分为KC组和常规(暖箱或小床)组，生后5～10 d观察4次KC组和常规组采血和不采血时婴儿表现，每次观察包括基线阶段(10 min)、采血阶段(2 min),采血后阶段(10 min)，随访阶段(20 min)，以新生儿个体化发育支持评估(NIDCAP)量表评估神经行为。结果显示，KC组采血时无序挣扎动作减少、急性疼痛的伸展动作减少。KC降低婴儿疼痛刺激可能与在KC期间阿片样肽类和胆囊收缩素明显增加，使得婴儿对于疼痛刺激和应激的敏感性下降有关[38]。美国儿科学会也建议应用KC减少轻度的疼痛性操作刺激[39]。

KC是促进和加强早产儿母乳喂养的重要方法。对于母乳的启动、完全母乳喂养、母乳喂养时的表现、母乳喂养的成功率、维持时间和母乳的产量等，KC都表现出巨大的益处，KC的婴儿出院时和出院后都能很好地坚持母乳喂养[40, 41]。一项多中心RCT显示，KC组完全母乳喂养比例高于对照组(88%vs70%，P<0.01)[42]。美国儿科学会和人乳医学会建议在生后立即开始KC，KC已经被整合到促进母乳喂养的措施中。生后早期开始KC，有助于保持体温，促进喂养技术，促进婴儿吸吮充满抗炎物质的初乳，改善血糖水平，促进早期胎粪排出等；对于母亲来说，有助于促进宫缩、胎盘的排出，减少出血，减少会阴侧切的不适等[43, 44]。

3 KC对于神经发育的影响

KC可以减少早产儿住院对神经发育的负面影响。日本长崎大学附属医院NICU的一项历史对照研究显示，53例体重1 501～2 099 g的健康低出生体重儿，KC组(n=26)婴儿生后1 d临床稳定后开始KC(每周>5次，每次持续30 min逐渐延长至1～2 h)；对照组(n=27)进行常规的照护，在纠正胎龄40周时采用新生儿行为评估量表(NBAS)评估，纠正年龄6和12个月的时采用Bayley婴儿发育评分量表以及婴儿气质问卷调查量表(ITQ)进行评估。KC组婴儿定向力更好[5.9 (4.0～7.4)vs5.3 (4.0～6.7)，P=0.02]、状态调节方面更好 [5.6 (4.0～7.0)vs5.0 (3.0～6.3),P=0.01]，6个月时ITQ强度分数更低[(3.7±0.6)vs(4.0±0.5),P=0.02]、情绪分数更低[(3.0±0.6)vs(3.4±0.4),P=0.03]，12个月的时Bayley评分更高、智力发育指数更高[(105.3±9.0)vs(100.2±7.2)，P=0.03]、精神发育指数更高[(101.5±7.3 )vs(97.8±8.2)，P=0.06][45]。一项RCT纳入431例出生体重<1 800 g的早产儿，随机分为KC组和传统照护组，纠正年龄12个月时行Griffiths评估(n=336),控制了婴儿出生时健康状况、家庭社会经济状况和母亲分娩方式后,KC组婴儿的智商、6和12个月时的精神和运动发育分数高于传统照护组[46]。一项研究[34]发现，住院期间每天行>30 min的KC，在纠正胎龄37周时应用NBAS评估，KC组婴儿神经发育更成熟，习惯化[(6.7±1.0 )vs(6.2±1.0)，P=0.032]、定向力[(5.6±0.9 )vs(5.0±0.9)，P=0.007]，KC可以加速本体和神经行为发育。早产儿睡眠周期一般为60 min，KC开始后的5 min睡眠周期就开始了，所以每个KC持续时间≥65 min，可保证婴儿至少完成一次睡眠周期。KC已经被推荐为促进神经行为发育、减少发育迟缓的一项措施[47]。

4 KC对于精神、社会的影响

尽管早产儿的出生让父母感到内疚，尤其是母亲，但是KC可以改善父母对于早产的感受，可以使父母更有信心和能力照护早产婴儿。基于RCT和NRCT都显示了KC可以降低母亲的焦虑[48]。埃塞俄比亚的一项RCT纳入123例出生体重<2 000 g的早产儿，在入院时采用随机数字表分为KC组(n=62，在生后24 h内即开始进行持续的KC)和常规护理组(n=61，按照常规的早产儿护理方法)。结果发现，KC组和常规组病死率(22.5%vs38.0%)，差异有统计学意义[49]。印度一项关于母婴关系研究的RCT纳入110名婴儿，按照随机数字表分为对照组和KC组，KC组每天给予>6 h的KC，转出NICU后继续给予KC直至回家仍给予KC，对照组给予常规护理。KC组住院时间(3.6±0.6)d明显短于对照组(6.8±1.3)d，3个月后随访发现，KC组母亲与早产儿关系更亲密，依恋总分与对照组相比差异有统计学意义[(24.5±1.6)vs(18.2±1.8),P<0.001][50]。文献[28]应用父母焦虑指数测定量表(PSI-SF)在婴儿出生的最初几天和纠正胎龄满38周出院时对母亲行焦虑程度测试， KC组和对照组母亲在婴儿出生的最初几天PSI-SF分数分别为(127±3)和(128±3)，差异无统计学意义(P=0.925)；出院时分别为(149±3)和(127±3)，差异有统计学意义(P<0.001)；KC可以明显降低母亲的情感焦虑。

综上所述，开展 KC 对于新生儿乃至婴儿都有诸多益处，在新生儿医疗技术发展到现今的高水平阶段，应该适时考虑积极开展 KC，来进一步提高新生儿尤其是早产儿的救治水平，减少并发症，促进母婴间的联系以及家庭功能的完整。但是目前关于KC的持续时间、KC对远期预后的影响等方面的研究还不多。另外，关于KC的研究样本量也需要扩大，以对KC的效果做更高质量的分析和评价。