自杀与睡眠障碍关系研究进展☆

周云飞 刘铁榜 ○☆

睡眠紊乱与自杀意念、自杀未遂、自杀死亡的风险升高相关，睡眠紊乱被美国物质滥用和精神健康服务管理局（Substance Abuse and Mental Health Services Administration,SAMHSA）列为自杀十大征兆之一[1]。证据表明特定的睡眠障碍症状（如失眠、梦魇等）与自杀意念和自杀行为有独特的关联。本文对自杀与睡眠障碍关系的研究进展进行综述。

1 自杀与睡眠障碍的流行病学

有关失眠人群自杀意念和自杀行为的流行病学资料很少。多项研究表明，有失眠症状的被试中25%～32%有自杀意念，其中11%～37%有自杀未遂[2]。HALL等[3]对急诊科100例需要医学救助的自杀未遂者进行调查发现，绝大部分自杀未遂者 （92%）至少有1种失眠症状，将近一半（46%）有3种失眠症状：入睡困难、早醒和过度睡眠。

客观睡眠质量差和有梦魇者自杀发生率增高。美国一项研究显示，睡眠质量变化可预测自杀意念的变化[4]。这项纵向研究从4847名参与者中筛查出50例有自杀未遂史和/或近期有自杀倾向者，睡眠记录仪结果显示其中48例（96%）睡眠质量较差，39例（78%）有过严重的失眠，18例（36%）有过梦魇；客观记录和主观睡眠质量报告可以预测未来7～12 d的自杀意念风险（P＜0.001），睡眠障碍比抑郁症状更能预测自杀意念（P＜0.05），且不受情绪的影响[4]。一项对有创伤史成年人进行的研究显示，近1个月内梦魇者中有62%的人报告有自杀意念、自杀计划或非致命性自杀未遂[5]。另一研究报道1周至少出现2次梦魇的抑郁发作患者中96%有自杀未遂[6]。在出现梦魇的青少年中，40%有自杀意念，经常有梦魇者中50%有自杀意念，而否认有梦魇者中13%有自杀意念[7]。

此外，OHAYON等[8]推测发作性睡病患者的自杀风险是一般人群的7倍多。对117例未经治疗的睡眠呼吸暂停综合征患者研究则发现，自杀意念的发生率为20.5%，自杀意念与失眠的严重程度、抑郁心境显著相关[9]。但目前关于睡眠呼吸暂停患者自杀意念的流行病学资料较为缺乏。

2 自杀与常见睡眠障碍

在不同研究设计（横向、纵向）、不同人群和使用不同评估技术（客观、主观睡眠评估）的研究中，大部分研究报道睡眠紊乱可以预测自杀风险升高。对自杀影响较大的常见睡眠障碍有失眼、中枢性过度嗜睡障碍、睡眠—觉醒节律障碍、异态睡眠、睡眠不足综合征等。

2.1失眠多项研究表明，独立于抑郁情绪，主观失眠症状可能会带来自杀风险[10]。POMPILI等[11]对急诊科843例有自杀观念者研究发现，有无失眠症状患者之间自杀意念和自杀未遂史并无显著差异，但有失眠症状的患者其暴力自杀未遂更多。另外还有研究显示，治疗失眠可降低自杀风险[12]。对失眠的绝望感、失眠病程和过度觉醒对自杀有直接或间接的影响。

2.1.1对失眠的绝望感 对美国成年人进行的横断面研究显示，对失眠的绝望感（非继发于抑郁症状）对自杀意念有间接影响[13]。MCCALL等[14]研究显示，除梦魇外，失眠症状影响自杀意念可能是通过个人睡眠信念与态度的间接作用。一项美国军队的研究显示，烦躁不安和失眠都是自杀意念的危险因子[15]。然而，一项对自杀未遂幸存者的研究显示，89%的自杀幸存者否认自杀未遂前的1周存在烦躁不安[16]。

2.1.2失眠病程 研究显示，排除当前失眠症状、抑郁、焦虑或PTSD影响因素，失眠的持续时间与自杀风险相关[17]。此外，美国一项研究显示，长期失眠痛苦主诉对自杀意念的影响较睡眠量表评分差的影响更为明显[18]。

2.1.3过度觉醒 睡眠过度觉醒被看作是成人重性抑郁障碍自杀意念的神经生物学病因，最近的研究也证实了过度觉醒在自杀风险中的作用[19]。

2.2中枢性过度嗜睡障碍有研究显示发作性睡病患者较对照组存在更多自杀相关行为，并且抑郁、焦虑障碍的发生率更高[20]。但目前还缺乏关于发作性睡病治疗能否改善自杀风险的研究。

过度睡眠症状与自杀风险增加存在关联[21]。根据对自杀死亡者调查，15%的青少年自杀未遂者在自杀前有过度睡眠[22]。此外，相比无自杀的过度睡眠对照组，有自杀未遂的过度睡眠患者在自杀前睡眠症状恶化[22]。但尚需进一步研究证实过度睡眠是否为自杀风险的独立危险因子，如果是，则可以推测针对过度睡眠进行治疗可减轻自杀风险。

2.3睡眠—觉醒节律障碍睡眠—觉醒节律障碍相关的自杀意念和自杀行为流行病学调查研究较少。最近一项针对美国青少年进行的研究显示，睡眠—觉醒节律障碍与自杀未遂相关，但与自杀意念无关[23]。目前尚不清楚睡眠-觉醒节律障碍改善后患者自杀风险是否会改善。

2.4异态睡眠恶梦和梦魇的体验与自杀意念和自杀风险相关，青年人、成年人和老年人都是如此[24]。TANSKANEN等[25]通过前瞻性研究发现，相比没有梦魇组，偶尔有梦魇组自杀死亡风险的相对危险度 （relative risk,RR）为1.57（95%CI：1.12～2.19）， 而频繁有梦魇组自杀风险RR为2.05 （95%CI：1.06～3.97）， 且有统计学意义 （P＜0.05）。SJÖSTRÖMA等[26]针对自杀未遂幸存者的研究显示，梦魇是自杀未遂的独立预测因子。对成年人和老年人的研究显示，长期梦魇可能会增加自杀未遂的风险，梦魇次数与自杀未遂的相关性比梦魇总时间更为密切[27]。

但也有不一致的研究结果。关于加拿大军队和退伍老兵的研究显示，梦魇和自杀意念无关联[28]，还有研究也显示梦魇与自杀观念和自杀行为无明显关联[29]，推测梦魇与自杀之间可能存在更为紧密的中介因素。研究显示失眠症状可能是梦魇和自杀意念或自杀未遂史的中介因素，一项历时8年的成人精神分裂症谱系障碍观察研究表明，梦魇与自杀未遂无明显关联，但随访发现梦魇者合并失眠症与自杀未遂的风险增加显著相关[30]，此外，NADORFF等[31]针对老年人研究发现，失眠症状在梦魇和自杀意念的关系中起到间接影响作用。

最近10年，梦魇因对自杀意念的影响作用而受到越来越多关注。横断面研究显示，梦魇是自杀意念的独立预测因子，而且门诊成人精神病患者的失眠症状与梦魇共存时，自杀未遂危险性增加[32]。

2.5睡眠不足综合征韩国一项青少年行为研究显示，睡眠不足综合征患者较睡眠时间充足者有更高的抑郁和自杀风险评分[33]。排除抑郁、失眠、鼾声和日间嗜睡等干扰因素，周未过多睡眠与自杀显著性相关，该研究结果显示慢性睡眠剥夺可能是自杀独立的风险因子[33]。最近美国一项关于成人的研究显示，过多和过少（每晚＜5 h）睡眠时间均与自杀风险关联[34]。然而，也有研究显示过多和过少睡眠者自杀死亡的风险并不高[35]。

3 自杀与客观睡眠

自杀与主观睡眠质量差密切相关，然而，快速眼动（rapid eye movement,REM）睡眠脱抑制、过度觉醒和慢波睡眠减少等客观睡眠指标变化亦是自杀的高危影响因素。

3.1 REM睡眠脱抑制对自杀高危人群的多导睡眠图研究主要集中在REM。对693名5～12岁儿童研究发现，睡眠维持困难和频繁梦魇与自伤行为明显相关，自伤行为组儿童多导睡眠监测显示REM%显著增加，提示过多的REM睡眠可能是自伤行为的生物标记[36]。CARTWFIGHT等[37]研究发现，抑郁症患者REM潜伏期缩短、REM睡眠时间延长、REM眼动频率增加及频繁梦魇与自杀意念之间存在联系，这个结论支持抑郁症REM睡眠脱抑制与自杀意念可能具有密切联系的观点。

3.2过度觉醒BALLARD等[38]分析65例重性抑郁发作或双相抑郁患者整夜多导睡眠监测发现，有自杀意念的患者在凌晨4:00的夜间觉醒程度较无自杀意念患者显著增高，凌晨4:00至4:59时间段的觉醒时间与次日自杀意念呈正相关。

3.3慢波睡眠减少较一致的研究结果显示，快波睡眠潜伏期缩短是抑郁症生物学标记，有自杀行为的抑郁症觉睡比较无自杀行为的抑郁症明显增高，机制可能是5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）能诱导入睡，维持慢波睡眠，有自杀行为的抑郁症患者5-HT能系统功能低下，故睡不沉，表现为觉睡比增加[39]。对84例成年重性抑郁发作患者进行整夜睡眠监测检查发现，37例有严重自杀意念患者较47例轻度自杀意念患者的快波活动增加，δ波活动减少，该结果提示自杀意念与睡眠期的微觉醒可能相关，推测微觉醒是自杀意念的电生理预测因子[40]。

4 影响睡眠障碍自杀风险的可能干扰因素

目前已发表的睡眠和自杀关系研究大多数是探讨睡眠障碍，数个研究显示，精神疾病或抑郁症状对失眠和自杀相关变量的相关性有间接影响。横向研究显示，抑郁和边缘性人格障碍是可能的干扰因素，另外还有性别、年龄、疲劳、慢性健康问题、快感缺乏、绝望、焦虑症状、物质滥用、认知功能受损、精神疾病等都是干扰因素[2]。

4.1抑郁有研究发现睡眠障碍是自杀意念的独立影响因素，不受心理社会因素 （如抑郁或焦虑）的影响[41]。BERNERT等[42]对176例门诊患者的睡眠障碍、自杀症状和抑郁症状进行分析发现，失眠和梦魇与抑郁症状和自杀意念均相关，而排除抑郁症状的干扰因素，仅梦魇与自杀意念相关，并且相比男性这种相关在女性中更为明显。然而，抑郁症睡眠障碍与自杀倾向之间的因果关系仍存有争议。

4.2边缘性人格障碍对1980-2010年15项有关边缘性人格障碍和多导睡眠图研究进行meta分析发现，边缘性人格障碍组较正常对照组的REM睡眠潜伏期明显缩短，REM密度增加[43]。对32项边缘性人格障碍睡眠研究meta分析发现，边缘性人格障碍组的睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠效率、R期睡眠潜伏期、REM密度、慢波睡眠、梦魇等与正常对照组存在显著差异[44]。

5 问题与展望

综上所述，睡眠障碍与自杀关系密切。然而，目前睡眠障碍的自杀风险流行病学研究及独立于睡眠障碍的风险因子（如抑郁）对自杀影响的研究较少；对于睡眠障碍缓解能否减少自杀风险也知之甚少；目前关于自杀风险影响研究仅限于个别睡眠障碍症状，而对大部分睡眠障碍的自杀风险所知甚少[2]。

目前有关睡眠障碍与自杀风险关系的研究则存在如下问题：①睡眠评估工具的质量有限，睡眠量表严谨性有待改进，需要更先进的评估技术来评估睡眠障碍；②混杂因素需排除，尤其是抑郁严重程度；③已有的研究样本量过小，研究人群和研究方法差异大，使得结果的可比性差。故而未来研究有必要进一步完善研究方法。

以我国死亡登记资料为依据的研究结果表明，精神疾病患者约占全部自杀者的30%，其中抑郁症自杀占全部精神疾病自杀的25%，精神分裂症占27%，物质依赖或滥用也是具有高自杀风险的障碍，约占16%[45]。目前自杀与睡眠障碍的关系还存在不一致的研究结果，可能与各研究样本的异质性有关。故而比较有自杀和无自杀的抑郁发作、物质依赖或滥用、精神分裂症等疾病患者之间主观睡眠和客观睡眠的差异，探索不同精神疾病的自杀风险因子，对于深入了解睡眠障碍与自杀相关机制具有重要的理论和实践意义。