全腹腔镜近端胃切除术的适应证及消化道重建方式的选择*

1994年腹腔镜技术首次应用于早期远端胃癌的根治［1］，此后的20余年间，腹腔镜技术的不断进步使腹腔镜辅助手术逐渐向全腹腔镜手术发展［2］。腹腔镜胃癌手术的适应证也由早期胃癌逐渐拓展到进展期胃癌［3-5］。

近年来，胃上部癌（包括食管胃结合部癌、胃底区域癌）的发病率逐渐提高，日本国立癌症中心医院数据显示［6］，从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部癌的发病率上升7.3%。美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and end results）项目数据发现［7］，近35年来食管胃结合部癌的发病率增长近2.5倍，约为2/10万。四川大学华西医院单中心大样本量统计结果显示［8］，近20年来食管胃结合部癌发病率从22.3%增加至35.7%。日本胃癌联合会和日本食管癌协会的大样本量回顾性研究发现［9］，从2001年至2010年，食管胃结合部癌的手术例数持续上升。本课题组所在中心统计结果显示，食管胃结合部癌占所有胃腺癌35.67%。

目前，全腹腔镜技术在胃上部癌中的应用逐渐受到重视，全胃切除术及近端胃切除术是治疗胃上部癌的主要方式［10-12］。与全胃切除相比，近端胃切除可以保留部分胃的功能，改善患者的术后营养状况［13］。但是传统的近端胃切除食管残胃吻合会导致反流性食管炎、吻合口狭窄等并发症，严重影响近端胃切除患者术后生存质量。针对此问题，在传统食管残胃吻合的基础上，演化出了多种抗反流手术方式，并逐渐在腹腔镜手术中应用，如双通道吻合手术、双肌瓣吻合等。但是，全腹腔镜近端胃切除术在切除范围及抗反流消化道重建方式的选择及操作上尚存难点与争议。目前，全腹腔镜近端胃切除术仅在国内少数中心开展，本文将针对上述问题，结合近年来的经验体会介绍全腹腔镜近端胃切除及消化道重建的重点及难点。

1 全腹腔镜近端胃切除术的适应证及切除范围

第5版《日本胃癌治疗指南》指出，位于胃上部的腺癌，如能保留一半以上的胃，可以行近端胃切除术［14］。针对于腹腔镜胃癌根治，由于缺乏支持腹腔镜应用于进展期胃癌的明确证据，目前指南仍推荐早期胃癌可以使用腹腔镜根治。当下普遍认为早期胃上部癌可以行腹腔镜近端胃切除术。对于早期食管胃结合部癌（cT1N0），如可保留一半以上的胃，可行近端胃切除术；而进展期食管胃结合部癌仍建议行全胃切除术。然而，Mine等［15］研究发现，肿瘤远端距齿状线距离不同，淋巴结转移率亦不同。肿瘤远端至齿状线距离≤3 cm时，其4、5、6组淋巴结转移率在2.2%以下；肿瘤远端至齿状线距离＞5 cm时，上述区域淋巴结的转移率可达到20%。因此，该研究建议对于肿瘤远端距齿状线距离≤3 cm可行近端胃切除术，而距离＞5 cm应行全胃切除术以保证淋巴结清扫。2018年日本胃癌协会年会上，有研究报道［9］，根据大宗回顾性分析，直径≤4 cm的食管胃结合部癌（SiewertⅡ型～Ⅲ型）其4b、4sd、5、6组淋巴结转移率极低，提示直径≤4 cm的食管胃结合部癌可以采用近端胃切除，相关研究结果有可能改变该类患者的治疗推荐。

2 全腹腔镜近端胃切除消化道重建方式的选择

近年来，有多种近端胃切除术后消化道重建方式的报道［16］。第5版《日本胃癌治疗指南》中对于近端胃切除术消化道重建的推荐方式为食管残胃吻合、间置空肠吻合和双通道吻合［14］。有研究发现［17］，近端胃切除加残胃食管吻合后，术后1年反流性食管炎的发生率为25%左右；术后吻合口狭窄的发生率为35%左右［18］。间置空肠吻合可以有效地减轻反流性食管炎症状［19］，但其术中操作复杂，应用较少。目前，全腹腔镜下近端胃切除的吻合方式主要由传统的单纯食管残胃吻合演化而来的抗反流重建方式，包括双通道、双肌瓣、Side overlap和管状残胃食管吻合［20-21］。如何合理地选择全腹腔镜近端胃切除消化道重建的方式，必须考虑到患者的安全、术式的抗反流效果以及技术上是否可行等。

2.1 双通道吻合

日本Aikou等［22］于1988年率先报道近端胃切除后进行双通道吻合，其抗反流效果确切。此后该术式被逐渐应用于腹腔镜下近端胃癌根治术。Ahn等［23］对43例腹腔镜近端胃切除双通道吻合的患者进行回顾性分析，结果显示：术后Visick分级Ⅱ级的反流症状发生率为4.6%，近端胃切除双通道吻合术后血红蛋白（Hb）、总蛋白（TP）及白蛋白（Alb）等营养指标优于全胃切除术患者［24］。该术式操作要点为：在离断肿瘤及近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口远端10 cm左右的空肠行侧侧吻合。通过该吻合，食物可分别从空肠或残胃-十二指肠两条通路进入远端空肠，形成双通道吻合。该术式优点是在残胃和食管间间置部分空肠，增加了反流距离；同时还保留了残胃-十二指肠通路，残胃可以做为食物储袋，起到保留功能的作用；另外腹腔镜下线性切割闭合器的使用相比开腹手术的圆形吻合器操作更便利，吻合口狭窄可能性更小。该术式的缺点是吻合口较多，增加术中操作难度，同时也增加了术后吻合口瘘的风险。

2.2 双肌瓣吻合

该术式又被称为Kamikawa法，于2016年由Mu⁃raoka等［25］首先报道。该术式在离断近端胃后，于切缘下方3～4 cm切开残胃前壁的浆肌层，游离出两片大小约3.5 cm×2.5 cm的肌瓣，然后在此双肌瓣下缘切开胃的黏膜层，将食管切缘与黏膜行吻合，最后将两片肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。该方法的设计初衷是通过双肌瓣增加形成食管下段的高压力区，以此抵抗残胃内容物反流。笔者率先在国内应用此术式，并已在全腹腔镜下施行［26］。实践过程中发现该术式抗反流的效果较确切，但是操作过程复杂，手术时间较长。该术式的缺点是需游离较长食管，对于侵犯食管下段的肿瘤不适用；难点在于对游离皮瓣操作要求较高（如何保证皮瓣的良好血供）以及如何控制皮瓣张力以防止吻合口狭窄或梗阻。因此，建议术中应常规行胃镜检查，以检查吻合口的大小及通畅情况。

2.3 Side overlap吻合

Yamashita等［27］于2016年首先报道腹腔镜近端胃切除术后的食管残胃Side overlap吻合。离断肿瘤、确认切缘后，将残胃固定在左膈肌角处，重建人工胃底，然后用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合，在击发闭合器前逆时针旋转，使得食管背段呈活瓣形状覆盖于吻合口，当人工胃底压力增大时吻合口呈现闭合状态，从而起到抗反流作用。有研究报道［27］，Side overlap术后反流性食管炎的发生率约为10%。笔者在实践过程中发现，该术式在腹腔镜下操作简单，直线切割闭合器的使用可以有效的避免吻合口狭窄，同时具有一定的抗反流效果。该手术方式操作简便，吻合时间短，术后恢复快，但其远期效果还需高级别的临床研究数据加以证明［28］。

2.4 管状残胃食管吻合术

管状残胃食管吻合术是全腹腔镜下近端胃切除术后的另一种抗反流的吻合术式。其操作过程如下：在肿瘤离断及确保肿瘤切缘的基础上，在残胃幽门上方3～5 cm处采用直线切割闭合器将残胃沿小弯侧裁剪成管状，采用吻合器将管状化的残胃与食管吻合。该术式具有一定的优点。Ueda等［29］对比近端胃切除合并管状残胃食管吻合与全胃切除术的手术时间及安全性等进行对比，结果显示两者在手术时间、失血量、并发症发生率上并无差异；Chen等［30］研究发现，相比传统的残胃食管吻合，管状残胃-食管吻合可以有效降低反流相关的不适症状（56.1%vs.28.6%）。其抗反流的可能机理是：管状残胃延长了胆汁反流的距离，减轻了反流症状［18］；同时，管状化的残胃可以极大减少胃的黏膜面积，使分泌酸量降低，进一步减少消化液反流。另外，残胃经过管状化的裁剪后，其同食管的吻合口张力较小，保证了吻合口的安全性［31］。

国内有研究率先报道全腹腔镜下切开左侧膈肌，进入胸腔进行肿瘤根治及管状残胃食管吻合［32］。该术式同传统管状残胃食管吻合以及胸腹联合手术相比具有兼顾食管下段淋巴结清扫、保证食管切缘、消化道重建操作空间大等优势。但是，该术式食管胃吻合口位于胸腔，术后一旦发生吻合口瘘可能导致比较严重的并发症，而胃肠外科医生对于胸部并发症的处理经验可能不足。目前，该术式仍在探索阶段，后续可以对该术式的应用进行临床效果的评价，更好地指导临床应用。

3 结语

随着腹腔镜技术的发展以及近年来腹腔镜胃癌手术适应证、手术方式、吻合方式等相关临床研究的开展，腹腔镜胃癌手术将逐渐被更多的同道所接受。全腹腔镜近端胃切除术能够改善胃上部癌患者术后营养状况，如何减少近端胃切除后反流性食管炎和吻合口狭窄的发生是研究者们共同追求的目标。目前，全腹腔镜下消化道重建方式的选择仍存在争议，但是随着高级别临床研究的开展及结果的不断揭示，全腹腔镜下近端胃切除的临床应用将越来越规范、合理。