郭会卿教授治疗痛风性关节炎经验

王树伟

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

郭会卿是河南中医药大学教授，河南省中医院骨病一科(原风湿骨病科)主任，河南省中医风湿病研究所所长。郭教授从事骨伤临床与教学三十余年，擅长治疗风湿骨病，师从娄多峰、朱良春、李振华等名老中医，临床经验丰富。郭教授对痛风性关节炎有独到的见解，并善于采用中西结合的方法治疗痛风性关节炎，效果显著。痛风性关节炎是临床常见病，随着近年来生活水平的提高，痛风患者逐年增多。痛风性关节炎患者多以局部关节疼痛、肿胀，皮肤发红伴有灼热感，夜间疼痛加重为主要表现。痛风性关节炎属中医学“痹证”范畴。历代医家都对其有所研究。朱丹溪在其著作《格致余论》中首次提出“痛风”病名，并将其作为一个疾病确立[1]。国医大师朱良春认为：痛风性关节炎是痰湿阻滞血脉，与血相结而为浊瘀，因此提出痛风性关节炎为“浊瘀痹”的中医病名[2]。娄多峰教授认为：痛风性关节炎多为风湿痰饮流注，血脉闭阻[3]。郭教授师从两位中医大师，继承其理论并加以创新，临证时从湿热瘀毒论治痛风性关节炎，疗效显著。笔者有幸跟师学习，聆听教授教诲，收益颇丰。现将郭教授治疗痛风性关节炎经验总结如下。

1 病因病机

《格致余论》云：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧当地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”朱丹溪认为：痛风发病首因血热，再者因其感受风寒湿邪，污浊凝涩而为病，以疼痛为主，夜间疼痛加剧。朱良春认为：痛风患者多为中老年人、形体丰腴者，或有饮酒史，或喜进膏粱肥甘之品，多以关节疼痛夜半为甚，结石，或溃流脂液为特征；浊瘀滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏；或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾为痛风的发病机制；浊瘀是内因，是主因；受寒、受湿、饮食等因素只是体内病变前提下的诱发因素[2]。娄多峰教授认为：多食厚腻，化生湿热，湿热阻滞经脉，出现局部红肿热痛，功能受限；湿性重浊黏腻，故病变多发于下肢，且反复难愈，提倡辨证论治该疾病，并将疾病分为风湿热型、风寒湿型以及瘀(痰)型[3]。西医学认为：痛风性关节炎是由于各种原因引起的嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致血尿酸增高，血尿酸在血液中浓度不断升高，达到饱和状态后尿酸盐析出，并沉积于关节肌肉诱发炎症反应而发病。郭教授总结前人经验，借鉴西医学病因病机学说，结合自己临床体会，认为痛风性关节炎是内外因相作用的结果。内因是体内的湿热瘀毒，外因是风寒湿邪。风寒湿邪侵袭机体导致湿热下注，阻滞脾经，脾经气血瘀滞而为病。

2 辨证论治

郭教授认为：痛风急性期，湿热下注，邪盛正实，疼痛剧烈，治宜清热利湿、祛邪止痛；痛风缓解期，脾虚湿盛，虚实夹杂，治宜温中除痹、健脾祛湿；久病迁延痰瘀互结，治宜祛湿化痰、活血散瘀。在中医辨证论治的同时，郭教授多配合西医消炎止痛、降尿酸治疗，疗效显著。

2.1 湿热下注，邪盛正实

常见于痛风急性期，患者由于长期饮酒或过食肥甘厚味而患病，多表现为足部特别是第一跖趾关节处疼痛、红肿有灼热感，疼痛剧烈如刀割虫噬，夜晚疼痛加剧，舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查多提示伴有血尿酸增高，C反应蛋白增高，红细胞沉降率增快等。郭教授认为：酒为湿热之品，肥甘厚味易生湿热，湿为阴邪易袭阴位，湿热下注脾经，脾经受阻，气血瘀滞不通，不通则痛。脾经所过足部，湿热下注于足部经络，故足部疼痛。《素问·生气通天论篇》云：“高粱之变，足生大丁。”也是对痛风具体的描述。西医学所论述的嘌呤代谢紊乱、高尿酸血症也多是由于患者长期饮酒或过多的摄入海鲜、动物内脏、羊肉高汤等含嘌呤较多的食物，体内尿酸增多，尿酸盐析出并沉积于血运较差的足部，诱发痛风发作。治疗宜清热利湿，消肿止痛。方用痛风合剂，药物组成：苍术20 g，黄柏10 g，生白术20 g，生薏仁50 g，炒薏仁50 g，牛膝15 g，土茯苓60 g，泽兰15 g，泽泻15 g，秦艽15 g，威灵仙30 g，苦参15 g，萆薢20 g，山慈菇6 g，虎杖30 g，车前草30 g，赤芍15 g，桃仁15 g，地龙15 g，土鳖虫12 g。方中苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝为四妙散，清热燥湿；土茯苓、泽兰、泽泻、秦艽、苦参、萆薢、山慈菇、虎杖、车前草同用，有增强清热祛湿之效；桃仁、赤芍活血化瘀；地龙、土鳖虫活血通络；威灵仙通行十二经。郭教授临床上常将生、炒薏苡仁并用，生薏苡仁渗湿以健脾，炒薏苡仁醒脾止泻，一温一凉，无明显寒热偏向，湿去气顺，脾胃功能得复[4]。全方共奏清热利湿、通络止痛之效。辅以栀黄止痛散膏药外敷患处，活血化瘀，消肿止痛。栀黄止痛散为河南省中医院院内制剂，方中栀子、大黄破血通脉，消肿散结；乳香、没药、姜黄、黄柏可加强活血化瘀之效；木香、赤小豆、赤芍、白芷、白及行气利水消肿；麝香、冰片开窍通络引领诸药，促使药物吸收。全方寒温并用，相得益彰，共奏化瘀通脉、消肿散结、解痉止痛之效[3]。痛风急性发作期在运用中药清热利湿、通络止痛的同时多配合西药非甾体消炎药物消炎止痛，如右旋酮洛芬氨丁三醇、塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠等。中西医联合用药，既能增加药效，又能减小毒副作用，临床效果较好。

2.2 脾虚湿盛，虚实夹杂

常见于痛风缓解期，痛风急性发作后疼痛缓解，但湿热郁久伤脾，或者痛风急性发作治疗过程中过用苦寒药物，导致脾虚运化失司，湿邪内生。临床多表现为痛风疼痛缓解，红肿消退，但患者常感身体困重，乏力伴有腹胀，纳呆，舌淡，苔白、厚腻，脉沉滑。治宜温中除痹，健脾祛湿。方用温中除痹汤，药物组成：麸炒苍术10 g，白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，清半夏10 g，香附10 g，砂仁8 g，厚朴10 g，小茴香10 g，乌药10 g，桂枝10 g，白芍10 g，枳壳10 g，刘寄奴15 g，威灵仙15 g，穿山龙15 g，徐长卿15 g，延胡索30 g，甘草片6 g，独活30 g，木香10 g，秦艽15 g，生姜5 g，大枣5 g。全方共奏温中除痹、健脾祛湿之效。痛风缓解期可配合西医降尿酸治疗，其中降尿酸药物可分为促进尿酸排泄和抑制尿酸生成两类。郭教授认为：痛风急性期不宜过早进行降尿酸治疗，因为过早降低血液中尿酸浓度可能会导致聚集在关节处的尿酸盐重新溶解进入血液，进而诱发痛风急性发作。

2.3 痰瘀互结，湿热留恋

痛风反复发作，迁延日久，损伤脾肾，湿热久留体内酿痰致瘀，痰瘀互结，临床多表现为痛风石形成于关节处，脾肾两虚，痰瘀互结，舌暗紫，苔黄，脉沉涩。治宜化痰散瘀，清热利湿。方用双合汤加减，药物组成：当归12 g，川芎10 g，生地黄18 g，白芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黄柏10 g，苍术20 g，生薏苡仁30 g，炒薏苡仁30 g，川牛膝15 g。若湿热重者，加土茯苓30 g、泽泻15 g、萆薢20 g；若痰瘀阻络者，可加地龙15 g、土鳖虫6 g、全蝎6 g、蜈蚣2条。

3 病案举例

患者，男，45岁，2017年9月10日初诊。主诉：左侧第一跖趾关节处疼痛1 d。患者平素嗜酒，2 d前朋友聚会饮白酒约500 mL;1 d前左侧第一跖趾关节处突发疼痛，自服家备双氯芬酸钠缓释片后疼痛稍缓解，夜间疼痛加剧，痛如刀割，第2天即来医院就诊。症见：患者左侧第一跖趾关节处红肿，疼痛剧烈，拒按，活动受限，患处有灼热感，舌红，苔黄厚腻，脉滑数，纳眠差，小便短赤，大便未解。生化检查：血尿酸为 518 mmol/L，红细胞沉降率(ESR)40 mm/h，C反应蛋白(CRP)19 mg/L。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：浊瘀痹，证属湿热下注。治宜清热利湿，消肿止痛。方用痛风合剂加焦神曲10 g，莱菔子3 g，炒山楂15 g，柏子仁15 g，酸枣仁20 g。10剂，水煎服，1 d 1剂，早晚温服。辅以栀黄止痛散，蜂蜜、白醋调制，外敷于患处。7贴，每2 d 1贴。因患者素来胃口差，故建议患者停用双氯芬酸钠缓释片，改用塞来昔布胶囊(由辉瑞公司生产，批号 J20140072，2 g/粒)，2次/d，200 mg/次，口服；碳酸氢钠片，3次/d，2 g/次，口服。嘱患者多休息，勿饮酒，多喝水，清淡饮食。2017年9月24日二诊：患处红肿消退，疼痛明显缓解，纳眠可，大便正常，小便黄；舌稍红，苔黄稍腻，脉滑数。复查检验结果：血尿酸为452 mmol/L，红ESR 17 mm/h，CRP 7 mg/L。守上方,继续巩固治疗。另调整治疗方案，停用栀黄止痛散;加非布司他片(由杭州朱养心药业有限公司生产，批号 H20130009，40 mg/片)，1次/d，40 mg/次，口服，以促进尿酸排泄；塞来昔布胶囊改为1次/d，200 mg/次。嘱患者清淡饮食，勿饮酒，多饮水，适当运动。2017年10月9日三诊：患者基本恢复正常。复查血尿酸为341 mmol/L，ESR 12 mm/h，CRP 4 mg/L。停以上诸药，口服秋水仙碱片(由西双版纳药业有限责任公司生产，批号 H53021369，0.5 mg/片)，0.5 mg/次，1次/d，口服，以控制血尿酸水平。嘱清淡饮食，勿饮酒，多饮水，适当运动，定期来院复查血尿酸水平和肝肾功能。6个月后复查，血尿酸水平正常，肝肾功能无明显异常。停药至今，痛风未再复发。

4 小 结

痛风性关节炎多因长期饮酒或过食肥甘厚味为病。患者多以局部关节红、肿、热、痛，夜间疼痛加重为主要表现。临床采用中西结合的方法治疗痛风性关节炎疗效显著，既可以增强疗效，又可减少长期使用西药而造成毒副作用。痛风性关节炎属于代谢性疾病，除了急性发作期药物治疗外，缓解期也需要长期降尿酸治疗。控制血尿酸水平以防止痛风性关节炎的急性发作，减少高尿酸血症而带来的并发症。除药物治疗外，患者也需要管住嘴，迈开腿，少饮酒，多喝水，养成良好的生活习惯，以达到减少痛风发作、改善患者生活质量目的。