大脑中动脉镜像动脉瘤手术治疗及预后的临床研究进展

余国清 汪峰 王小强 姚声涛

大脑中动脉镜像动脉瘤指颅内动脉瘤对称性地分布在两侧大脑中动脉相同部位，是颅内镜像动脉瘤常见的类型之一，其发生率为1.18%[1-2]。大脑中动脉瘤常位于大脑中动脉分叉部，为直射血流，该部位的动脉瘤破裂后出血量常较大，且常伴有血肿。由于病变位于双侧，判断破裂出血的责任动脉瘤则非常重要，这将决定手术方式或入路。治疗上可采用不同的显微手术夹闭方式(双侧开颅夹闭、一期或二期夹闭、一期单侧入路夹闭)或血管内介入栓塞，甚至选择复合手术[1-7]。因此，双侧大脑中动脉瘤的标准治疗方案尚无一致性意见。在显微手术夹闭动脉瘤后，可能出现脑血管痉挛、缺血性损伤、脑积水等并发症，尤其是缺血性损伤，可占术后并发症的6.7%[8]。近年来，随着术中监测技术的发展，术后神经功能障碍、脑血管痉挛和缺血性脑损伤等并发症明显减少。笔者拟通过国内外文献对此进行回顾。

1 颅内镜像动脉瘤的现状

颅内镜像动脉瘤是多发动脉瘤的一种特殊类型，指位于两侧对称位置的动脉瘤，多发生于颈内动脉系统，尤其是大脑中动脉分叉部和床突旁位置。Wang等[9]通过对1 391例颅内动脉瘤研究发现，多发动脉瘤患者共113例，其中镜像动脉瘤43例，占颅内动脉瘤的3.1%，占多发动脉瘤38.1%。Huang等[10]报道的一组2 641例颅内动脉瘤中，多发动脉瘤285例，其中镜像动脉瘤106例，占颅内动脉瘤的4.0%，占多发动脉瘤中的37.2%。Meissner等[11]研究表明，镜像动脉瘤患者更倾向于有动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史的女性，大脑中动脉是镜像动脉瘤最常见的部位。Lee等[12]认为，对于女性易患性和颅内动脉瘤家族史，镜像动脉瘤与非镜像动脉瘤相似。Casimiro等[13]研究结果表明，在镜像动脉瘤发生率中，女性较男性更高，男女比例达到1∶3.1。因此，女性患者占绝大多数是颅内镜像动脉瘤的特点。

2 大脑中动脉镜像动脉瘤的解剖及临床特征

大脑中动脉镜像动脉瘤多发于M1 段分叉部，镜像动脉瘤的临床特点与单发动脉瘤一样，多数患者无特异性症状，仅当动脉瘤发生破裂引起蛛网膜下腔出血时发现，发病时绝大多数是单侧动脉瘤发生破裂，两侧同时发生破裂罕见。由于大脑中动脉供应重要的神经功能区，其破裂后引起的神经功能障碍较颅内其他部位动脉瘤更为多见，也更为严重，并且破裂后容易形成脑内血肿，对周围脑组织产生压迫作用，进而有发生脑疝的可能，甚至危及生命。

3 大脑中动脉镜像动脉瘤的诊断

3.1 三维CT血管成像(CTA)在大脑中动脉镜像动脉瘤中的诊断价值

头部CT平扫检查已作为临床诊断蛛网膜下腔出血的首选方式。有研究显示，CTA检查对颅内动脉瘤的确诊率为84.3%。三维CTA具有快速、无创、费用低等优点，其准确性、可靠性高，在脑血管疾病中的应用越来越广泛[14]。有研究报道，三维CTA在诊断颅内动脉瘤中的敏感度为96%～100%，特异度为98%～100%[15-16]。CTA重组图像不仅可清晰地显示颅内正常动脉的分布，还可以对图像进行旋转、切割，以便清晰获得动脉瘤的数量、位置、形态，以及动脉瘤与载瘤动脉、邻近血管和颅骨之间的空间解剖关系，这对术中瘤颈解剖、安全放置动脉瘤夹、预防术中动脉瘤破裂出血、保护周围分支血管非常重要，还可以模拟手术入路，提前熟悉手术中可能需要处理的复杂解剖结构，为选择适当的手术入路提供直观、可靠的依据。近年来，随着高分辨率CT的应用及软件技术的发展，三维CTA能够作为颅内动脉瘤夹闭术后随访观察疗效的常规检查方法，且检查时间较短，在动脉瘤术后的随访和复查中具有其特殊的优势[17]。

3.2 三维DSA在大脑中动脉镜像动脉瘤的诊断价值

目前认为，三维DSA仍是诊断镜像动脉瘤的“金标准”。三维DSA能更加清晰充分地显示动脉瘤的形态、大小、与载瘤动脉及穿支血管的关系，对手术的选择及进行有较好的指导作用[18]。DSA须通过多次造影才能完成，对比剂和导管可刺激血管壁或血栓，造成或加重脑血管痉孪，反复造影可造成血栓脱落，最后导致患者临床症状加重，还影响动脉瘤的显影。因此充分综合三维DSA及三维CTA的影像学资料，可提高多发动脉瘤的检出率，降低误诊率和漏诊率。由于严重的脑血管痉挛可使动脉瘤内被血块填塞，DSA检查也会出现假阴性。因此结合CTA检查则能更好地明确临床诊断。

4 大脑中动脉镜像动脉瘤责任动脉瘤的判断

对于大脑中动脉镜像动脉瘤破裂后引起的蛛网膜下腔出血，在CT平扫影像中责任动脉瘤侧的外侧裂池积血多于对侧，约半数患者在外侧裂池或颞叶形成血肿。房树志等[19]报道的一组15例大脑中动脉的镜像动脉瘤中，形成颅内血肿的发生率为40.0%。Maslehaty等[20]报道44例大脑中动脉瘤破裂的预测因素，显示动脉瘤大小和形状是动脉瘤破裂的预测因素。通过三维CTA或三维DSA显示的动脉瘤的形态、大小和指向，可以判定蛛网膜下腔出血范围较宽的一侧为责任动脉瘤，如动脉瘤体积大、形态不规则、边缘有凸起分叶状的一侧有可能是破裂侧[21]。大脑中动脉瘤患者中出血责任动脉瘤出现再破裂出血的概率较未破裂动脉瘤高，手术入路原则上应首先处理责任动脉瘤。

5 大脑中动脉镜像动脉瘤的治疗策略

研究报道，对于双侧动脉瘤的最佳手术治疗尚无明确的策略，且大脑中动脉瘤通常很难通过介入栓塞有效治疗，其复发率高，有其难度和特殊性[22]。显微外科夹闭大脑中动脉瘤与血管内治疗相比，是更有效的治疗方案[23-26]。因此，开颅手术夹闭动脉瘤为首选的治疗方法，关于一期夹闭还是分期夹闭尚存在争论[27-29]。

对于颅内镜像动脉瘤的治疗策略，结合动脉瘤具体特点，可选择一期同时处理双侧动脉瘤，或先处理责任动脉瘤(破裂动脉瘤)，二期再处理非责任动脉瘤(未破裂动脉瘤)，或选择复合手术治疗。以往研究表明，大脑中动脉镜像动脉瘤患者尽可能选择一期单侧入路夹闭，可避免术后早期或晚期未经治疗的未破裂动脉瘤也有出血的风险[30]。有关对未破裂颅内动脉瘤的研究表明，在双侧动脉瘤的患者中，未破裂动脉瘤的出血风险在手术夹闭出血动脉瘤后增加[31-32]。此外，针对脑血管痉挛的“3H”[(高血容量(hypervolemic)、高血压(hypertensive)、血液稀释疗法(hemodilution therapy)]治疗，有可能导致术后未经治疗的动脉瘤破裂的潜在风险增加[33]。因此，未破裂动脉瘤也应该进行同期干预。

5.1 选择手术方式的策略

Yasargil 开创的翼点入路在显微手术开颅处理颅内多发性动脉瘤方面奠定了基础，经过临床不断的发展，出现了改良经额入路、眶外侧入路及锁孔入路等手术方式。最近Wang等[34]报道了一例双侧大脑中动脉瘤全内镜控制的单侧眶上锁孔开颅夹闭术。但不管选择何种手术入路夹闭大脑中动脉镜像动脉瘤，其手术原则是在动脉瘤显露前控制载瘤动脉。

对于手术选择一期还是分期，还需充分结合患者状况和动脉瘤与出血、血肿情况而决定。Acik等[27]认为，一期手术治疗包括单侧开颅和双侧开颅，且一期手术夹闭大脑中动脉镜像动脉瘤不仅避免了可能发生的未处理动脉瘤破裂，还能减少患者治疗费用，缩短手术时间，降低患者的心理负担，同时单次开颅使患者美容缺陷更少。一期单侧手术后颅内压明显下降，对夹闭对侧的手术操作有利[35]。此外，脑水肿程度、对侧A1+M1段的总长度、对侧动脉瘤的构型、对侧颈内动脉分叉角以及对侧动脉瘤的投影是单侧入路夹闭对侧动脉瘤可行性的决定性参数[32]。

5.1.1一期手术夹闭双侧大脑中动脉镜像动脉瘤：对于大脑中动脉镜像动脉瘤，如果对侧是未破裂动脉瘤，且瘤颈较窄，脑水肿程度不严重，蛛网膜下腔池松弛，M1段较短(<14mm)以及瘤体突向前下，容易进行暴露和夹闭。Oshiro等[28]通过显微外科解剖学研究发现，62%的尸体标本可以暴露对侧大脑中动脉分叉。研究表明，M1段长度决定了能否充分显露对侧大脑中动脉分叉处，当对侧M1及A1过长时，无法完全显露动脉瘤，65.2%的患者可很好地暴露和夹闭对侧大脑中动脉瘤[36]。丰育功等[37]报道7例大脑中动脉镜像动脉瘤患者经一侧翼点入路夹闭对侧动脉瘤，结果显示动脉瘤全部成功夹闭，认为大脑中动脉镜像动脉瘤只要术中仔细分离是能够成功夹闭的。

在选择单侧入路时，还需要考虑到脑水肿程度[36,38]。通过患者术前CT表现，可评估全脑性或局灶性脑水肿的严重程度[39]。

Inci等[29]对22例双侧大脑中动脉瘤患者进行研究，尝试通过单侧翼点开颅夹闭两侧动脉瘤，成功夹闭12例，10例未能成功，认为对于对侧A1+M1段长度<35mm、对侧动脉瘤直径<15mm，暴露对侧大脑中动脉瘤是可行的，可采用单侧入路夹闭。对侧A1+M1段总长度>45mm，暴露难度大，不应尝试操作。

Andrade-Barazarte等[40]研究认为，如果对侧A1 段的平均长度在13.2mm，对侧M1段的平均长度在14.2mm，可以尝试夹闭对侧。当动脉瘤距大脑中动脉起点的距离<15mm时，对侧入路也可以安全暴露并夹闭动脉瘤[28,37,40]。

Andrade-Barazarte等[41]测量了从蝶骨面至A1-M1分叉的颈内动脉高度(平均11mm)，并认为该高度对额叶回缩很重要。

如果对侧动脉瘤的直径>15mm(大动脉瘤或巨大动脉瘤)，瘤体向外侧、向后突出，或者动脉瘤呈分叶状，伴随动脉粥样硬化，则夹闭对侧动脉瘤较困难[27,29,42]。Inci等[29]认为，夹闭向前上突出的动脉瘤较其他类型的动脉瘤更容易。

如果对侧颈内动脉分叉角<175°，到达对侧大脑中动脉分叉则变得更加困难，由于对侧额叶的底部阻碍了大脑中动脉分叉，因此需要对侧额叶更好地回缩[29]。因此，这个参数很重要，但不是决定因素。

另外，神经外科医师的手术夹闭经验也很重要。

5.1.2双侧入路一期/二期手术夹闭双侧大脑中动脉镜像动脉瘤：对于分布于脑中线两侧的多发动脉瘤，从传统手术方法来说，采用的是同侧翼点入路夹闭同侧所有的动脉瘤。根据患者自身条件及对侧动脉瘤形态、大小、位置等因素决定一期或二期行对侧入路夹闭对侧所有动脉瘤。该治疗方案需行双侧开颅，麻醉时间和手术操作时间均延长，并且对患者造成的损伤较大，发生并发症的风险增加，住院费用也增加。尤其对女性患者来讲，双侧开颅使美容缺陷更多。此外，对于选择二期手术的患者，在等待手术的过程中需要承受一定的心理负担，而且存在未夹闭动脉瘤发生破裂出血，严重者甚至危及患者生命等风险。

5.1.3复合手术治疗大脑中动脉镜像动脉瘤：复合手术是近年来国内外认可的一种新的治疗策略。对于无法单纯通过显微手术或血管内介入治疗的病例，可应用复合手术一次性处理颅内多发动脉瘤[43]，即对一侧动脉瘤进行夹闭的同时行对侧动脉瘤介入栓塞治疗，或对多发动脉瘤中的部分动脉瘤进行手术夹闭治疗的同时，对剩余动脉瘤行介入栓塞治疗。

Thorell等[44]研究证明了复合手术治疗方案的安全性和有效性。Hoh等[45]通过对48例梭形和复杂宽颈颅内动脉瘤患者采用了开颅夹闭手术和血管内介入治疗的复合手术方案，77.1%的患者预后良好。

因此，复合手术室可同时提供介入治疗和显微外科手术治疗相结合的手术方式，这不仅可以对手术夹闭效果进行及时评估，而且在很大程度上解决了手术方式选择的困扰以及避免二次手术，减轻患者痛苦。

6 动脉瘤夹闭术后缺血事件的预防及治疗措施

6.1 大脑中动脉镜像动脉瘤夹闭术中操作

由于大脑中动脉镜像动脉瘤夹闭手术难度大、风险高，应减少术后缺血并发症的发生率。因此，术者必须做好术前准备、术中操作及术后治疗的方案：(1)术前仔细阅读影像学资料，评估大脑中动脉瘤与载瘤动脉及毗邻血管的关系，从而制定个性化的手术方案。(2)从大脑外侧裂进入颈内动脉分叉处，仔细解剖路径中的蛛网膜，充分显露颈内动脉A1段、大脑中动脉 M1段及动脉瘤，对控制术中动脉瘤破裂出血、显露瘤颈、夹闭动脉瘤尤为重要。合并脑内血肿量较大、脑肿胀严重者，术前充分评估，术前静脉输注20%甘露醇、腰大池引流，术中在清除血肿后肿胀仍明显，可开放侧裂池释放脑脊液，行颞极切除、脑室穿刺、终板减压等措施降低颅内压，以更好地显露动脉瘤及载瘤动脉。若术中发现动脉瘤瘤颈较宽大，无法充分显露和夹闭，为避免动脉瘤未成熟破裂，术者可临时阻断颈内动脉，但时间不宜超过15min，以免引起脑缺血，待动脉瘤体积逐渐缩小后，可钝性分离载瘤动脉以完全显露动脉瘤颈。术中显微操作务必轻柔，切勿过度牵拉载瘤动脉及毗邻血管，避免损伤或误夹闭穿支血管。(3)在动脉瘤夹闭时，术者需最大限度保护载瘤动脉及其穿支血管。发现对侧大脑中动脉瘤体积巨大时，如果条件允许，术者术中使用神经内镜辅助夹闭动脉瘤，以便于更加清晰地观察动脉瘤与周围组织的解剖关系，以及分离出瘤夹置入空间。最后，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤，并须兼顾充分夹闭瘤颈，最大限度地保持大脑中动脉的通畅性。

6.2 大脑中动脉镜像动脉瘤夹闭术中监测

为了最大限度地降低术后神经功能障碍、脑血管痉挛和脑缺血性损伤等并发症的发生，除了需精细的手术操作外，术中监测技术非常重要，包括微血管多普勒超声(microvascular Doppler sonography，MDS)、吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)及躯体感觉诱发电位( somatosensory evoked potential，SEP)等。

MDS是一种简单、快速的检查工具，已被广泛应用于颅内动脉瘤手术[46]。Laborde等[47]最初报道MDS用于术中监测大型颅内动脉瘤。在动脉瘤被夹住之前，MDS可以检测到动脉瘤的方向和血流动力学，并且可以检测动脉瘤囊中的涡流或血栓。在动脉瘤被夹住后，MDS监测可以评估动脉瘤囊是否被完全夹住，以及载瘤动脉或穿支动脉是否被误夹或存在狭窄。随着高频微探头的发展，MDS可以检测Wills环及其分支中的所有血管，甚至是直径<1mm的血管[48]。

ICGA是一种简单、安全和实用的监测方法，有助于提高动脉瘤手术的质量[49]，能直观地显示夹闭前、后载瘤动脉、穿支动脉及毗邻血管的血流通畅性，还可以评估动脉瘤瘤颈残余。2003年，Raabe等[50]报道ICGA可以显示手术区域内的血管，视野清晰、分辨率高，可为术中放置和调整动脉瘤夹提供更直接的证据；术者可间断、反复探查夹闭前后载瘤动脉及穿支血管，保证血流通畅，并不断调整动脉瘤夹位置，避免载瘤动脉的过度夹闭和误夹闭，从而避免术后缺血事件的发生。

术中神经电生理监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)近年来发展迅速[51]，主要通过结合皮质运动诱发电位(motor evoked potentials,MEPs)及躯体感觉诱发电位 (somatosensory evoked potentials,SSEPs)监测颅内动脉瘤手术的神经电生理[52]，对术中急性脑缺血敏感，可有效地评估动脉瘤夹闭术中载瘤动脉及其穿支血管的通畅性，降低了术后缺血事件的发生率。Staarmann等[53]回顾性分析了123例运用SSEPs和MEPs等多重IONM手段夹闭动脉瘤的患者，最终发现，MEPs和SSEPs成功预测了3例术后缺血事件的发生。这项研究考虑到IONM指标预测的例数不多，且可能随着IONM模式的改变，出现不同的结果。因此， IONM在动脉瘤夹闭中的应用仍需要多中心进一步研究。Byoun等[54]研究结果表明，未破裂大脑中动脉瘤显微外科夹闭术后缺血性并发症发生率SSEP组为0.9%，非SSEP组为5.6%。术中SSEP监测是预防缺血性损伤的一种有效可行的工具。

研究表明，术中联合应用SEP、MDS和ICGA能有效减少颅内动脉瘤夹闭后脑组织缺血、损伤及致残和病死率，从而改善手术效果[55]。

6.3 大脑中动脉镜像动脉瘤夹闭术后治疗措施

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血严重的并发症之一，是引起局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害的主要原因。破裂的大脑中动脉镜像动脉瘤夹闭术后，应监测有无缺血事件发生，尤其是脑血管痉挛的发生，需要及时复查头部CT或者全脑血管造影术。对于术中动脉瘤破裂、出血量大、手术操作刺激等因素引起术后严重脑血管痉挛的患者，术后应积极采取“3H”治疗等措施，以维持有效的脑灌注压及血容量，可降低因脑灌注压不足造成的缺血发生率。同时还需予以抗血管痉挛的药物治疗，如给予尼莫地平、叶酸等药物以降低迟发性缺血性神经功能障碍的发生。

综上所述，对于大脑中动脉镜像动脉瘤的治疗，应根据患者的临床状况、Hunt-Hess 分级以及动脉瘤的部位、大小、形态，是否伴有脑内血肿，再结合三维CTA或三维DSA显示的动脉瘤与载瘤动脉及其分支血管的关系，来决定治疗方式是选择一期夹闭还是二期夹闭。单侧入路夹闭对双侧大脑中动脉瘤患者来说是一种侵入性较小的微创手术，经验丰富的术者通过术前对脑水肿的严重程度、对侧A1+M1段长度以及动脉瘤的结构和投影进行评估，积极寻找合适的病例。当条件满足时，可以选择一期单侧入路夹闭双侧大脑中动脉瘤，以缩短住院时间和手术时间，减少潜在的并发症发生率，减轻患者住院费用，但也不能过于强调一期夹闭手术对每例患者的重要性，这需要合适的病例，应尽可能为患者制定出个体化的治疗方案。

总之，术前详细的影像学评估、娴熟的手术技巧和完善的术中监测，有助于降低术后并发症的发生，可进一步改善患者的预后。