肿瘤标志物变化水平对于TACE治疗肝细胞癌的价值

苏国庆，王凯冰，金书强，李映辰，白 彬

(哈尔滨医科大学附属第二医院介入科，黑龙江 哈尔滨 150000)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤第6位，在癌症相关死亡原因中居第3位。我国每年有数十万新增HCC患者[1]，受多方面因素的影响，80%左右肝癌确诊时已是中晚期，丧失了外科手术的机会，患者5年生存率不到5%，使姑息性治疗方法，包括TACE及影像学引导下消融、放疗、化疗、基因及靶向治疗等[2-3]成为延长HCC患者生存期、改善其生存质量的重要方法。近年在蛋白质组、mRNA组中发现的一系列HCC代谢产物在评价HCC疾病进展和疗效方面可发挥重要作用。本文就HCC常见及目前集中研究的肿瘤标志物对于TACE治疗的价值进行综述。

1 HCC的TACE治疗进展

TACE是目前应用最广泛的治疗不可切除HCC的局部疗法。HCC分期主要依据是影像学确定的早期和晚期HCC，根据巴塞罗那临床肝癌(Barcelona-Clinic Liver Cancer, BCLC)标准执行。BCLC分期系统推荐TACE作为中期HCC的首选方法。肝脏独特的双重血供特点为经肝动脉介入治疗HCC提供了理论基础[2,4]。对于直径≤3 cm的单结节、无血管侵犯的小HCC，TACE术后患者5年生存率与外科手术切除和射频消融无明显差异，且TACE可重复性强，术中可进一步诊断是否存在肝内其他转移灶[5]。对于晚期HCC以及HCC术后复发，TACE可作为继续治疗的首选方案[6]。尽管TACE在延长HCC患者中位生存时间、控制肿瘤进一步发展方面取得了明显成就，但作为一种重复性姑息治疗，目前对于再次行TACE治疗的标准尚无定论，使得寻找能够精准评估病情变化的指标成为亟待解决的问题[6]。除影像学检查方法外，各种肿瘤标志物在治疗前后的变化水平可作为新的靶点。

2 肿瘤标志物评估TACE疗效

2.1 甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP) AFP是一种由591个氨基酸构成的糖蛋白。HCC可激活控制AFP表达的基因，使血清AFP呈阳性；但当AFP基因表达调控停止在转录后、翻译前时，AFP可表现为阴性，故根据AFP诊断原发性肝癌的敏感度仅为70%[7]。AFP是诊断HCC最常用的辅助指标，早期HCC患者AFP含量明显低于中晚期患者，而中期和晚期患者之间AFP含量差别不大，且是否合并肝硬化、肝硬化程度与AFP关系较小；但AFP>400 ng/ml常提示肿瘤体积大，且多为弥散型或巨块型，更易侵犯门静脉，患者预后较差或病情进展。Liu等[8]对376例HCC于TACE后进行随访，发现术后AFP降低20%以上者生存率较其他患者明显提高，认为AFP可作为评估患者生存时间的独立指标。若术后AFP水平未见降低甚至出现升高时，应及时复查肝脏病灶及易发生转移的器官，以确定是否出现肝内病灶进展或肝内转移和远处转移，及时调整治疗方案。

2.2 甲胎蛋白异质体3(alpha fetoprotein-L3， AFP-L3) AFP有多种异质体[9]。AFP-L1多存在于肝脏良性病变；AFP-L2主要见于孕妇，由正在分化的胚胎组织产生；AFP-L3常见于HCC，HCC患者AFP-L3阳性率达94%，使其成为可用于监测HCC的特异性生物学标志物，常与AFP同时检测[10]。

2.3 AFP-mRNA AFP-mRNA是HCC表达AFP的初始步骤，是从HCC病灶处脱离入血的微量癌细胞标志物[11]，当外周血AFP为阴性时，仍可检测到AFP-mRNA，且外周血中AFP-mRNA的含量与HCC肝内外转移明显相关，AFP-mRNA阳性时同时提示血液播散可能。Buschauer等[12]观察62例HCC，AFP-mRNA阴性患者术后1年、3年无瘤生存率分别为73.21%、44.83%，AFP-mRNA阳性患者术后1年、3年无瘤生存率分别为54.51%、25.82%(P=0.04)。有学者[13]通过对照研究指出，术前外周血检测到AFP-mRNA时，在外科切除之前行TACE治疗，可取得更好的临床收益，降低肿瘤复发及远处转移可能。由于检测AFP-mRNA的技术要求高，费用亦较高，目前对于是否应将AFP-mRNA列为HCC术前常规检查项目仍存在分歧。

2.4 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(Glypican-3, GPC3) GPC3是一种跨膜糖蛋白，在正常成人肝细胞、其他器官细胞或肝脏良性疾病中均不表达，但80%以上HCC特异性地表达GPC3。研究[14]发现，GPC3通过竞争性地与抑癌基因受体结合，使信号通路异常激活而诱导细胞癌变。血清GPC3的编码产物sGPC3可间接反映机体GPC3阳性的肝细胞水平，不仅可作为早期筛查指标，也可作为判断HCC病灶中有活性的肿瘤细胞数量的依据。一项荟萃分析[15]发现，血清GPC3诊断HCC的总敏感度和特异度分别为55.27%和84.22%，联合检测血清GPC3及血清AFP可提高诊断HCC的准确率。血清GPC3有望成为判断TACE术后HCC是否存在活动性病灶的可靠依据。

2.5 骨桥蛋白( osteopontin， OPN) OPN是一种分泌型结合磷酸化糖蛋白。对于促进细胞增殖、增加细胞移行能力、降低细胞黏附具有重要作用，可促进肿瘤侵袭和转移。研究[16]表明，HCC发生前1～2年OPN已升高，故检测OPN水平对于早期诊断HCC具有重要意义。OPN过表达与肿瘤发生转移有关，发生转移的HCC中OPN阳性表达率明显高于无转移HCC，提示OPN可作为肿瘤发生转移的标志物。联合检测AFP与OPN并将临界值分别设定为20 ng/ml和156 ng/ml，诊断HCC的敏感度及特异度分别达95.21%和96.32%[17]，提示将AFP与其他肿瘤标志物联合检测可明显提高诊断效能。研究[17]发现TACE术后血清OPN表达开始升高，3天达峰值，7天后开始下降，4周后恢复至术前水平，如术后患者血清OPN浓度持续上升，则提示TACE手术收益较低，病灶未得到有效控制，应考虑尽早联合其他治疗手段。

2.6 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF) VEGF是血管生成的重要促进因子，其独特性在于直接刺激血管生成；VEGF与VEGFR相结合，并激活一系列信号途径，导致血管内皮细胞增殖、加速血管内皮细胞成熟、血管通透性增加[18]。研究[19]表明，TACE术后肿瘤并非完全坏死，局部缺血、缺氧可诱发血管生长因子生成，打破肿瘤组织内促血管形成因子和抑制血管形成因子间的平衡，促使肿瘤血管生成增多，使肿瘤易复发转移。研究[19-20]表明，血管生长因子与HCC生长、转移、复发等过程密切相关，可作为评价HCC患者生存及预后的重要指标之一。TACE术后患者VEGF水平增高到一定程度(VEGF>373.2 pg/ml，VEGFR-2>6 082.0 pg/ml)常提示肿瘤复发转移风险高，因此，若单纯TACE治疗效果不佳，建议使用抗血管生成药物联合治疗。近年来，抗血管生成治疗已成为姑息治疗HCC的重要部分。

2.7 缺氧诱导因子(hypoxia inducible factor， HIF) 机体组织或细胞所处环境氧含量下降时，HIF-1α和HIF-2α表达增加，从而介导细胞对缺氧的适应性反应，以维持机体内环境稳定[21]。近期研究[22]发现， HIF-1α主要与肿瘤急性缺氧相关，而在肿瘤长期慢性缺氧过程中，发挥主要作用的调控因子为HIF-2α，其与肿瘤复发转移关系更为密切。HIF-2α通过启动Dll4/Notch信号通路导致肿瘤细胞增殖转移，加速疾病进展，在肝癌、肾癌等肿瘤中高表达。Chen等[22]的动物实验结果显示，HIF-2α可显著增加HCC细胞的转移能力，HIF-2α高表达组肺转移灶明显增加。现已有学者[23]观察HCC患者TACE术后血清VEGF及HIF浓度的变化，以期寻找能够可靠反映疗效的分析手段。

2.8 碱性成纤维细胞生成长因子(basic fibroblast growth factor， b-FGF) b-FGF是一种阳离子多肽类生长因子，主要作用包括伤口愈合、组织修复以及促分裂分化等，在肿瘤发生、进展和转移中也起着重要调节作用，是一种强有力的血管生成物质，主要参与肿瘤间质血管生成和侵袭。Huang等[24]采用免疫组化及图像分析，发现TACE术后HCC残留组织b-FGF表达上调与HCC复发与转移有密切关系。研究[24]表明，血清b-FGF水平也可作为判断HCC患者预后的指标，TACE术后b-FGF上调与肿瘤肝内转移、微静脉侵袭等显著相关，与预后呈负相关。TACE治疗HCC后1周，VEGF和b-FGF表达水平较术前明显升高，将联合检测二者有助于判断TACE的收益，为是否需要联合使用抗血管生成治疗提供依据。

3 小结

作为一种无创性诊断手段，检测肿瘤患者血清肿瘤标志物越来越受到临床重视。目前已有很多机构对HCC肿瘤标志物进行联合检测，并取得了一定成果。研究[24-25]表明，联合检测肿瘤标志物不仅可提高HCC的诊断率，也可弥补单个肿瘤标志物存在假阳性结果的不足，甚至可以此预测TACE治疗的效果。目前新的肿瘤标志物大多尚处于实验研究阶段，检测费用高，并不能作为普查方法，仍需不断探索更加敏感、特异、方便临床使用的肿瘤标志物。