血管内栓塞治疗脑动静脉畸形合并动脉瘤

蔡顺然，赵 卫，范宏杰，李星海，李 安，陆 阳，景施卉，陈亚东

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科,云南 昆明 650032)

脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformation， BAVM)是先天性脑血管疾病，好发于脑内动脉与静脉较近的位置，动静脉直接通过畸形血管连通而形成短路，导致脑内及周围血流动力学发生改变[1]，合并动脉瘤的概率较大。Redekop等[2]发现15.3%的BAVM患者合并动脉瘤，且其中73.1%动脉瘤的发生与BAVM的供血动脉有关，据此将动脉瘤分为团内型(Redekop Ⅰ型)、血流相关型(Redekop Ⅱ型)及无关型(Redekop Ⅲ型)，其中又将Ⅱ型分为供血动脉近端型(Ⅱa)及供血动脉远端型(Ⅱb)。治疗BAVM时，如何处理合并动脉瘤一直是神经介入医师面临的巨大难题。新型栓塞材料Onyx胶、可解脱弹簧圈及可解脱微导管的运用，可有效提高神经介入治疗的安全性及疗效[3-4]。本研究探讨血管内栓塞治疗BAVM合并动脉瘤的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年3月—2018年3月我院收治的46例BAVM合并动脉瘤患者，男29例，女17例，年龄11～65岁，平均(41.4±12.6)岁；均经全脑DSA确诊并排除单纯BAVM和单纯动脉瘤。46例中，脑出血18例，癫痫9例，头痛9例，头晕8例，无症状2例；Hunt-Hess分级为0级4例，Ⅰ级14例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例；Redekop分型为Ⅰ型10例，Ⅱa型15例，Ⅱb型14，Ⅲ型5例，Ⅱa型合并Ⅱb型1例，Ⅰ型合并Ⅱa型、Ⅱb型1例。根据动脉瘤位置和栓塞治疗方法，将15例Ⅱa型和5例Ⅲ型患者归为A组(n=20)，10例Ⅰ型和14例Ⅱb型BAVM合并动脉瘤患者归为B组(n=24)；对合并多个动脉瘤的2例患者未进行分组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前准备 完善肝肾功能、凝血功能、心电图等检查，行头颅CT以明确出血情况。对颅内高压患者给予静脉滴注甘露醇125 ml(1次/日，30 min内滴完)以降低颅内压；对癫痫患者给予常规剂量口服丙戊酸钠。对所有患者于术前24 h静脉泵入尼莫地平(5 ml/h，可根据血压调节)。

1.2.2 介入治疗 采用Philips Allura Xper FD-20大平板数字减影血管造影系统行脑血管造影，根据病灶情况选择栓塞方法及工作体位。对患者进行全身麻醉后栓塞BAVM及动脉瘤。栓塞方法1：弹簧圈栓塞动脉瘤、Onyx胶栓塞畸形血管团；栓塞方法2：Onyx胶栓塞动脉瘤和畸形血管团。根据动脉瘤的位置，对A组患者仅选择方法1(n=20)，B组根据其造影结果选择方法1(B1亚组，n=12)或方法2(B2亚组，n=12)。对2例合并多个动脉瘤的BAVM患者优先栓塞Ⅰ型动脉瘤，其余动脉瘤根据造影情况选择适宜治疗方案。采用Onyx胶栓塞时，于空白路图下进行实时监测，并采用“推注-停顿”技术向病灶内缓慢注入Onyx胶；采用弹簧圈栓塞动脉瘤时，根据动脉瘤形态、位置等情况选择是否使用支架辅助栓塞。栓塞结束后行血管造影评估栓塞效果。

1.2.3 术后处理 术后留置动脉鞘，并将患者转入重症监护病房，控制性降血压以预防颅内出血，并给予镇静、镇痛、营养神经、改善脑血管循环等对症治疗。术后6 h拔出动脉鞘。

1.3 疗效评价 对比手术前后患者病情变化，评估术后并发症发生情况。术后1周后复查头颅CT或MRI，观察是否有出血；以格拉斯哥转归量表(Glasgow outcome scale， GOS)评估患者栓塞治疗的效果。术后3个月复查脑血管造影观察病灶有无复发、出血等相关并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者症状均较术前改善。术后1周，A组GOS评分均≥4分，平均(4.70±0.47)分，无并发症发生。B组GOS评分均≥4分，平均(4.54±0.51)；其中B1亚组平均(4.75±0.45)分，无术后并发症发生，B2亚组平均(4.33±0.49)分，1例病灶再次破裂出血，经积极治疗后好转，1例发生粘管，最终留置微导管。A、B组间术后GOS评分差异无统计学意义(t=1.063，P=0.294)；B1亚组与B2亚组术后GOS评分差异有统计学意义(t=2.159，P=0.042)。

46例中，27例畸形血管团完全栓塞；19例因BAVM病灶直径>6 cm或栓塞难度较大未予完全栓塞，其中8例再次行Onyx胶栓塞，11例行立体定向放射治疗。1例合并Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型3个动脉瘤，以弹簧圈栓塞Ⅰ型动脉瘤，Onyx胶栓塞畸形血管团，对Ⅱa型、Ⅱb型动脉瘤未予处理；术后第3天未处理动脉瘤破裂出血，形成脑疝，患者经抢救无效死亡(图1)。1例合并Ⅱa型、Ⅱb型2个动脉瘤，以Onyx胶栓塞Ⅱb型动脉瘤和畸形血管团，支架辅助弹簧圈栓塞Ⅱa型动脉瘤，造影显示栓塞完全；术后患者多发脑室、脑沟积血，经对症治疗后好转(图2)。除1例死亡患者外，45例术后3个月后复查脑血管造影均未见复发。

3 讨论

BAVM是复杂的脑血管病变，合并动脉瘤是导致其出血的重要危险因素[5]。本研究46例BAVM合并动脉瘤的患者中，18例发生脑出血。栓塞前行3D-DSA对病灶进行充分评估，全面分析BAVM血流动力学特点，对选择合适的栓塞体位及供血动脉至关重要[6]。采用Onyx胶栓塞时应进行实时监测，并不断变换角度观察，出现反流时应暂停，等待2 min后再行栓塞[7]；若多次等待后仍出现反流，则应考虑选择对其他供血动脉进行栓塞；经动脉入路栓塞较困难时，也可选择静脉通路栓塞[8]。对于大型或多支供血动脉BAVM，建议给予分次、分区栓塞，并评估每次栓塞效果，对残余少量病灶，可在已经栓塞相关动脉瘤的情况下行立体定向放射治疗[6]。本组对8例行多次Onyx胶栓塞，11例行立体定向放射治疗。

多数学者[9-10]认为栓塞BAVM后动脉瘤壁的压力可能急剧增加，增加破裂出血的风险；但也有学者[11]认为栓塞动静脉畸形后，流经其内的血流量减少，血流速度减慢，可导致动脉瘤内血栓形成，之后动脉瘤会逐渐缩小、消失。Redekop等[2]研究表明，相对于供血动脉的压力，快速或湍流血液更可能是动脉瘤形成和破裂出血的重要危险因素，故对于形态较规则、栓塞难度大的血流相关型动脉瘤可暂不治疗，并定期复查。Zhu等[11]报道1例合并2个血管团内动脉瘤及2个血流相关型动脉瘤的BAVM患者，进行介入治疗时首先处理了BAVM病灶及2个血管团内动脉瘤，随访时脑血管造影显示2个未经处理的血流相关型动脉瘤消失。本研究对1例多发动脉瘤患者未栓塞所有BAVM相关动脉瘤，最终患者因未栓塞动脉瘤破裂出血而死亡，提示栓塞畸形血管团后相关动脉瘤可能缩小甚至消失，但破裂出血的风险仍然存在，且出血后的致残率和死亡率很高[12]。栓塞BAVM时应尽量栓塞颅内动脉瘤，并且宜优先栓塞Ⅰ型动脉瘤。本组对另1例多发动脉瘤患者栓塞全部相关动脉瘤，术后虽再发出血，但因出血时有弹簧圈及支架等材料的“堵塞”作用，出血量较少，经积极对症治疗后好转。

本研究A组患者术后GOS评分≥4分，无明显并发症；B组患者术后GOS评分≥4分，2例出现术后并发症，经积极治疗后好转，随访3个月均未见复发，表明血管内栓塞疗效好；2组术后GOS评分差异无统计学意义，表明不同分型的患者行血管内栓塞治疗效果无明显差异。对B组患者以方法1及方法2栓塞后GOS评分均≥4分，但差异有统计学意义，提示采用弹簧圈栓塞动脉瘤、Onyx胶栓塞畸形血管团的方法优于单纯采用Onyx胶栓塞畸形血管团及动脉瘤的方法。

综上所述，对BAVM合并动脉瘤患者行血管内栓塞治疗的疗效好。相比于以Onyx胶栓塞畸形团及动脉瘤，采用弹簧圈栓塞动脉瘤、Onyx胶栓塞畸形团疗效更好。对于合并动脉瘤的BAVM患者遵循个体化治疗方案，在条件允许的情况下尽可能选择用弹簧圈栓塞动脉瘤，再用Onyx胶栓塞畸形团。