浅谈《眼科奇书》外障是寒论及其临床运用

蒋 怡 陈家利 孙 珂 谭 蓉 胡 瑶 周华祥

成都中医药大学眼科学院 四川 成都 610075

《眼科奇书》[1]系清代渝州李氏家藏秘本，著者不详，传出于清光绪年间，该书以“奇”著称，曾恐“涉于奇异而不纯正”，故又名《眼科宜书》。该书特点在于“论方量效”之奇，认为“外障是寒，内障是气”，与传统“目不因火则不病”及“内障多责之肝肾亏虚”相左，这为论奇；其治疗外障多用辛温发散之药，内障多用理气破气之药，与传统外障多用寒凉，内障多峻补所不同，且书中记载黄芪、生姜曾用至一斤，此为方奇、量奇；中医眼科医家灵活应用该理法方药，收效显著，是为效奇。该书独具特色，为眼科疾病的辨证论治、临证选方提供了新思路。现就外障是寒论及其临床运用做简要阐述。

1 外障眼疾之定义

根据发病部位划分，眼科疾患可以分为外障眼病及内障眼病，外障病名首见于《秘传眼科龙木论》。《古今医统大全》又云：“外障在睛外，有翳遮睛，如目痛赤脉从上而下者，太阳病之类，须是随证施治，如鼓应桴。”[2]《医宗金鉴》云：“外障者，或因内熟，或因外邪，或内外合邪，致生目赤肿痛翳膜等证也。”[3]《眼科奇书》对外障的定义与上述相同：“凡红肿不开，疼痛难忍，满眼红筋努肉，羞明怕日，多眼泪，生眼屎，蟹睛，及头风灌目等症，为外障。”[1]明确指出了发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛等组织的病变是为外障眼病。

2 外障眼疾非独火论

历代医家因外障眼疾发病急骤，且状似火热之症，多从火热立论。张从正在《儒门事亲》提到“目不因火则不病。”[4]《审视瑶函》提出：“目为窍至高，火性炎上，最易从窍出。”[5]《医宗金鉴》：“外障无寒一句了，五轮变赤火因生。”[3]《张氏医通》云：“外障属风热上壅，上下胞胬肉，蓓蕾磨荡其睛，久之生翳蔽其睛明，当消风散热。”[6]受上述思想影响，后世立法选方多偏寒凉，然临床部分患者用之无效，究其缘由，盖“火”非目病之全貌矣。《眼科奇书》[1]认为：“外障之病因，实为陈寒外束，当用发散药物散其陈寒，寒去则火自退。”[1]笔者就管窥所及，从以下两点论述外障为寒论看似立意新颖，实则有理可依。

2.1《眼科奇书》地域特点：具体成书时间及作者不详，但结合该书为清光绪年间传出于巴蜀地区，及书中代表方药以辛温发散为主，可以推断此书深受川派中医思想理论影响。川派中医主张辛温发散治外障，用药厚重寓灵巧[7]。巴蜀地区地形封闭，海拔差异较大，气候潮湿多雨[8]，独特的地理气候条件使该地区成为全国著名的道地药材产区，其代表川产道地药材有干姜、附子等。该地区人民因感受寒湿病邪较多，为了祛除体内寒湿，造就了以麻、辣为主，独具地域特色的川菜,同理，也孕育了以道地药材为主要组方的伤寒学说，成就了以伤寒学说为基础独具地域风格的川派中医。伤寒学重视人体阳气，清末四川人郑钦安提出扶阳理论，开创了以附、桂、姜为主要组方药物的温阳学派，促进了川派中医的繁荣，也印证了《眼科奇书》外障是寒论或为因地制宜之理论，并非标新立异之说。

2.2 头为诸阳之首，眼为清阳之窍：外感六淫皆能发为目患，其中天气转凉、冒雨涉水、衣衾不覆等均可致寒邪外束，引发目病。寒为阴邪，易伤阳气，易阻脉络，致肌腠闭塞，营卫之气运行不利，使目窍失其温煦濡养，筋脉拘急，引起头目疼痛，白睛泛红，甚至目中神光被阻，翳障丛生，致视物昏花。然六气怫郁，皆可化火，风寒外束，阳气阻遏，寒则腠理闭，久之郁而化火，火性上炎，直达清窍，致目睛疼痛红肿。故《古今医鉴》云：“盖人感风寒，则腠理密闭，火热不得外泄，故上行走窍而目病矣。”[9]火郁发之，需投辛散之品发散陈寒，使郁开气达而火泄，不用寒凉而火自消[10]。《医学心悟》所谓：“盖风寒闭火，则散而清之。”[11]故外障眼疾非独火论有病因病机之理论依据。

3 《眼科奇书》外障眼病之代表方药

《眼科奇书》治疗外障眼病主要代表方为四味大发散及八味大发散。四味大发散组成以麻黄绒、蔓荆子、北细辛、藁本、老姜为主，其中麻黄绒、北细辛、藁本均为祛风散寒、通窍止痛之品，用以祛除束表之寒邪，佐以蔓荆子疏散风热，清利头目，以解风热上行之目赤疼痛，同时制约麻黄绒等药过于辛香温燥，一热一寒，使本方达辛温发散、疏风通窍之功。八味大发散为四味大发散之基础上加用防风、羌活、白芷、川芎，增强其辛温发散之功，故该证较之四味大发散之证型，其受风寒湿邪侵袭程度更重，患者眼部症状更甚。且两方中麻黄重用至二两，老姜用至一斤，量大力专，体现了本书陈寒散尽则火自退之的思想，然书者恐有耗气动血之虞，提倡大发散可与补中益气汤交替服用，以固护正气。本书避用大队寒凉之品，若因外障眼疾之红肿热痛而妄投寒凉，则阻遏阳气，郁火难发，日久则变生他证。正如《眼科奇书》云：“陈寒外来，服凉药补药，红肿疼痛虽可暂去，必生翳膜。”[1]

综上所述，外障眼病并非纯属火热导致，外寒束表之证型临床上也多有常见，现举例外障是寒论及大发散之临床运用。赵新成[12]运用该理论指导临床治疗病毒性角膜炎，他将58例66眼的初发单纯疱疹性角膜炎随机分为西医治疗组及中西医结合治疗组，西医治疗组仅局部点用抗病毒滴眼液，口服抗病毒药物及营养神经制剂；中西医结合治疗组除上述西医治疗外，每人每日服用八味大发散1剂，并根据患者具体情况再行药物加减。两组均获痊愈，两者相比较西医治疗组病程明显更长，且遗留角膜瘢痕也明显重于中西医结合治疗组，证实了大发散在临床运用切实有效。柴健[13]运用八味大发散化裁治疗急性结膜炎、病毒性角膜炎、翼状胬肉、眶上神经痛等属外寒束表之证型，均取得满意效果。

4 小结

《眼科奇书》首创寒气学说，纠正了外障眼疾独火论治的思想。该书理论及用药用量或为因地制宜，带有强烈的地域特色，但书中主张一切外障眼疾“按此主方，百不失一”，未免有矫枉过正之疑。病有阴阳表里之分，证有虚实寒热之别，临证不应照本宣科，生搬硬套，应做到审证求因，灵活运用，从而使该理论的临床价值得到最大体现。