李应东教授辨治难治性高血压经验

张旭辉

(甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

难治性高血压(resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基础上应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物超过1个月但血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的一类高血压疾病。RH是高血压治疗的一个难点，是诱发临床血管事件的重要因素[1]。

李应东教授是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近30年，擅长在中医学理论指导下采用中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心肌炎、心力衰竭、心律失常等心血管内科常见病。笔者有幸侍诊，聆听教诲，体悟李教授治疗RH的临证经验。现择其要义，粗疏整理，以资借鉴。

1 察舌按脉，明确辨证方向

RH临床表现繁杂，可归为中医学“眩晕”“头痛”“心悸”“失眠”等范畴。由于多种西药的综合干预及疾病本身病机和证候演变规律的模糊性，使得该病的病机、证候复杂化，为辨证带来了一定困难。李教授通过对RH中医证候演变规律的潜心研究，提出“风、虚、瘀、痰”的中医证候要素。在辨证上，李教授汲取我省刘东汉老中医辨治心脑血管疾病“察舌切脉辨体，明确辨证方向”的方法[2]，认为察舌是高血压、冠心病等心血管疾病辨证的关键，在诸多辨证方法中最为客观，不易误导辨证。李教授指出：RH辨舌之要关键在于察舌色，通过舌色能够基本把握证候之阴阳虚实及有无痰瘀等病理产物影响气血运行。若舌淡晦暗，为阴证、虚证，病机侧重于阳气虚弱，应注重益气温阳；若舌红紫，为阳证、实证，病机侧重于瘀血阻络，应注重化瘀利水。李教授也十分重视RH脉象的辨析。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳……按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生，以治无过，以诊则不失也。”李教授强调：RH切脉之要在于重视脉之位、势、形、数，以沉、缓、细、迟为阴证、虚证，以弦、急、大、数为阳证、实证，以此为主线，舌脉合参，舌脉相悖时应舍脉从舌。

此外，辨体质也是RH治疗的重要环节。体质反映了机体气血阴阳盛衰的禀赋特殊性，决定了疾病证候类型的倾向[3]。虚实转化是RH证候的基本演变规律，脉诊在辨识虚实转化方面具有重要意义，如：素体虚弱、年老体衰体质者在治疗过程中容易出现向虚证、阴证的转化，其脉多见位沉、势缓、形细；素体肥胖、痰湿体质易出现向实证、阳证的转化，其脉多见位浮、势急、形大。若辨证过于粗疏，易陷入误区，难以见效。

2 益气疏风，提高治疗依从性

依从性即患者对医嘱的遵循程度。许多高血压患者由于治疗时间长，或出现并发症、合并症，或症状改善不明显、对生活质量的治疗获益并不明显，常出现不能坚持服药、自行停药的情况，降低了治疗的依从性，成为引起RH的常见临床因素[4]。李教授认为：引起高血压治疗依从性差的关键因素与患者体质相关。体质可综合反映机体整体的状态特征，决定了患者发病后的自我感受及证候类型和预后转归。既往中医临床普遍将高血压等同于肝阳上亢或阴虚阳亢，动辄平肝潜阳。李教授认为：现代饮食、情志、劳倦、用药等日久会伤气，而气虚则无以推动津液运行，又会成为痰瘀水湿形成之渊薮，因此，气虚质是RH患者的基础体质。据此，李教授治疗RH时特别重视益气法；处方用药常以补气之黄芪、黄精、党参为主药，其中尤擅大剂量用黄芪，每用50 g以上，重则120 g。现代研究表明：黄芪轻用(30 g以下)降压，重用(30 g以上)升压。研究显示：黄芪中的成分γ-氨基丁酸和黄芪皂苷对血压确有双向调节作用[5]。

此外，李教授治疗RH的一大特色是将益气与疏风两法相结合。RH以眩晕为主，属中医学“风病”范畴，一般医家大多从“内伤眩晕”论治。李教授则认为：RH多为年老体弱患者或合并其他慢性疾病，存在肺脾气虚的内伤基础，故易导致卫气虚弱，易感外邪，常见乏力、眩晕、头身疼痛、脉浮等外感特征。此时，在方中配伍葛根、防风、桑叶、菊花等疏风散邪之品，可明显改善患者症状及生活质量，在提高患者对药物治疗的依从性方面具有重要意义。

3 豁痰化瘀，阻断器官损害

RH长期血压控制不佳会导致心、脑、肾、视网膜等靶器官损害，从而易于导致临床血管事件的发生。因此，阻断靶器官损害是RH治疗的关键环节。李教授认为：RH经常规治疗无效，导致靶器官损害的基本中医病机是痰瘀阻络、水饮停留。该种病机可隐性存在于RH的各种证型中，如：早期以阳气虚弱，无以化气行水，津聚成湿，湿聚成痰，痰浊形成又会困遏阳气，阻滞气机，壅塞经络，使血脉运行不畅，停血留瘀，阻塞血络，痰瘀水饮相混，充斥脉内，外周阻力加大，此时患者眩晕较甚、血压持续升高或高低波动较大、舌苔白腻。现代研究[6]发现：RH常有循环和组织中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)的激活，使肾血管收缩，肾血流量减少，进而激活肾脏和全身RAAS，出现循环障碍、水液代谢异常，加重血管结构和功能的异常，从而使增高的血压难以获得控制。对高血压中医证候演变规律的研究[7-8]表明：高血压导致心、脑、肾、视网膜等靶器官损害普遍存在中医痰瘀阻络之征象。此时，在辨证的基础上采用豁痰化瘀利水法，可消除体内痰瘀水饮停留，促进机体代谢，控制血压，阻断心、脑、肾、视网膜等靶器官损害[9]。

李教授临床采用豁痰化瘀利水法常以半夏白术天麻汤为基础方剂，加石菖蒲、远志、泽泻豁痰祛湿，益母草、泽兰、牛膝、丹参、赤芍等化瘀利水。在疾病后期、血管损害明显、症见肢体麻木时，常配伍木瓜、地龙、白芥子、豨莶草、鸡血藤等化瘀通络之品。众多研究[10-12]表明：豁痰化瘀利水中药不仅能扩张血管，降低外周阻力，还能有效改善微循环及血液浓黏凝聚状态，保护血管内皮细胞，甚至可以逆转高血压左室肥厚，重塑因平滑肌细胞增殖的血管损伤，减轻高血压对终端靶器官的损害。

4 因地制宜，温肾助阳化气

不同地域饮食习惯及气候环境的差异决定了其居民体质的差异，进而影响对某些疾病的易感性及中医证候的倾向性。李教授长期在西北工作和生活，对西北地区心血管患者疾病的体质类型及高血压病的中医证候演变规律有深刻认识。李教授认为：长期高盐饮食易诱发高血压。西北地区居民食盐量远超标准，“咸入肾”，但咸食过量则伤肾阳；又西北海拔地势高，年温差大，气候寒冷，久则寒伤阳气，导致肾阳受戕，正如《素问·阴阳应象大论篇》所言“北方生寒”“天不足西北，故西北方阴也”。此外，RH病程日久，长期服用降压西药易引发患者腰酸膝软、性功能障碍、体力下降等，这些副反应与中医肾阳虚证具有明显的相关性，而肾虚又与难治性高血压RAAS密切相关[13]，故张景岳言：“虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”因此，李教授认为：肾阳虚损是西北地区居民RH的中医证候基础。肾阳虚损则蒸化失司，无以化气行水，津液凝聚，生湿成痰，蒙蔽清窍或痰阻清阳，而发眩晕、头痛；阳气亏虚，无以宣通脉道，造成脉络瘀阻，进而导致痰瘀互结，损伤靶器官。

在RH的中医临床实践中，李教授强调：要跳出高血压“肝阳上亢”的临床思维，尤其对于出现颜面浮肿、面色晦暗、神疲倦怠、腰酸膝软的患者，一定要重视肾阳虚损证候基础的存在，善于运用温肾助阳法化气行水，与益气散风、豁痰化瘀法配合，可获得显著降压和改善患者症状的作用。淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天为李教授临床常用之品，其中淫羊藿为必用之品。同时，李教授根据《黄帝内经》“形不足者温之以气”及张景岳“补必兼温”的思想，在方中常配伍温热之肉桂、附子，借助温热药物的阳热之性发挥填补不足之生机。

5 病案举例

患者，男，65岁，2015年9月6日初诊。主诉：间断性头晕10年，加重1周。患者平素腰膝酸软，四肢不温，偶有手麻，血压(BP)最高190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前口服非洛地平缓释片(5 mg/次、1次/d)、厄贝沙坦氢氯噻嗪片(12.5 mg/次、1次/d)、酒石酸美托洛尔片(25 mg/次、2次/d)，服用2个月，但血压控制欠佳。刻下症：头晕耳鸣，胸闷，乏力气短，颜面浮肿，食少纳差，眠尚可，小便调，大便溏，四肢不温，舌淡紫暗，苔白腻，脉沉细。查体：脉搏(P)70次/min，BP 180/100 mmHg，心律齐。西医诊断：高血压3级(RH)。中医诊断：眩晕，辨证为阳气虚弱、痰瘀阻滞。治宜温阳益气疏风，豁痰化瘀利水。方用半夏白术天麻汤加减，处方：黄芪50 g，党参15 g，黄精15 g，白术12 g，茯苓15 g，陈皮12 g，姜半夏 10 g，葛根15 g，石菖蒲20 g，益母草30 g，防风10 g，桂枝12 g，淫羊藿12 g，桃仁12 g，红花6 g，赤芍12 g，炙甘草9 g。7剂。1剂/d，水煎服。9月15日二诊：头晕耳鸣、胸闷、乏力气短减轻，仍感腰膝酸软，颜面浮肿，舌淡，苔白，脉沉细，BP 170/100 mmHg。中医辨证为肾阳虚损、水湿停留，治疗加强温肾助阳、化气行水。原方去党参、黄精、防风，加巴戟天15 g、川牛膝12 g，改桂枝为肉桂，继服7剂。9月24日三诊：头晕耳鸣、胸闷、乏力气短、颜面浮肿明显好转，但感上肢麻木，BP 150/90 mmHg。中医辨证为痰瘀阻络证，继续加强活血通络之效。上方去巴戟天、川牛膝，加鸡血藤30 g、地龙12 g、丹参18 g，再服10剂。10月8日四诊：头晕、乏力、颜面浮肿基本消失，BP 140/80 mmHg。上方继服10剂以巩固疗效，同时嘱患者适当增加体力活动，平素注意低盐、低脂、高膳食纤维饮食，监测血压，防止复发。

按 本例患者联合使用了合理足量的钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂，但血压仍未控制达标，诊断为RH。在辨证方面，李教授四诊合参，首重舌脉，以患者舌淡紫暗、苔白腻、脉沉细为关键切入点，明确证候方向为“阴证、虚证”，结合初诊时眩晕、乏力、腰膝酸软、颜面浮肿等症状，辨证其为阳气虚弱、痰瘀阻滞证，遂立温阳益气疏风、豁痰化瘀利水之治法。整个治疗以此为主线，一诊明显改善了患者头晕耳鸣的症状，提高了患者对中医治疗的依从性；二诊腰膝酸软、颜面浮肿未见明显减轻，此乃阳虚水停为主，故加强温肾助阳、化气行水之法；三诊感上肢麻木，为痰瘀阻络证，故继续加强活血通络之效。

6 小 结

RH的中医辨证治疗仍然是目前临床探索的问题。李教授在RH的辨治过程中充分考虑该病治疗的依从性及靶器官损害的关键问题，又因地制宜，将三因制宜学术思想融汇于该病的中医证候辨识中，辨证方向明确，形成了以温阳益气疏风、豁痰化瘀利水为主要治则的中医治疗思路与方法，从而为患者提供个体化诊疗方案，在改善高血压病患者的体质、提高治疗的依从性及靶器官损害方面获得了较好的临床效果。