● 杨 宁
干燥综合征是一种以侵犯唾液腺、泪腺为主的慢性炎症性的自身免疫性疾病,还可致腺体外多器官的损害[1]。本病好发于中老年女性,临床表现主要为口干、眼干、皮肤干燥、关节痛,还可以出现肺、胃、肝、肾等脏器损害。干燥综合征在中医古籍无相似的病名记载,根据其临床表现复杂多样可将其归属多种病证名称,如伴关节痛属“痹证”范畴,伴发脏腑损害属“脏腑痹”。近年来全国中医痹病专业委员会明确将它命名为“燥痹”。该病病机较为复杂,多数医家以“燥胜则干”“精血夺而燥生”为依据,认为阴液亏虚为本病的主要病机,立法多本“燥者润之”之旨,总以滋养肝肾、养阴生津为主。笔者在临床中对于该病常从脾论治,认为脾气亏虚,脾失健运是其主要病机,治以益气健脾法为主,配伍养阴生津、清热解毒、活血通络药治疗干燥综合征,取得满意效果,论述如下。
1.1脾气亏虚津液乏源《内经》云:“正气存内,邪不可干。”燥痹初起往往因先天禀赋不足、外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度等,疾病传变,从而导致脾气亏虚,气血津液化生不足。气血津液是维持人体生命活动的基本物质,津液是化生血液的主要成分,又具有滋润、濡养和滑利孔窍的作用。《灵枢·五癃津液别》曰:“津液各走其道……以温肌肉,充皮肤。”《脾胃论·脾胃胜衰论》又云:“津液与气入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉。”津液来源于脾胃运化的水谷精微,通过脾胃的熟腐运化功能而生成。脾胃为后天之本,津液生化之源,其华在唇,在液为涎,上行于口。脾气旺盛,则气血津液化生充足,津液得以输布上承,清窍得以濡养。东垣曰:“气少则津液不行,津液不行则血亏,故筋骨皮肉血脉皆弱。”脾气亏虚,生化乏源而致津液生成不足,无津液可散布于五脏百骸,临床呈现一派阴津亏乏之表现,如皮肤、黏膜干燥、尿涩、便秘、形瘦、毛发枯槁等。
1.2脾失健运输布异常《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”津液的输布主要依靠脾、肺、肾、肝、心和三焦等脏腑生理功能的综合作用而完成。其中脾有“灌溉四旁”之功能,所谓“脾主为胃行其津液”。脾气散精,主津液输布,水液入胃,必须通过脾脏运化才能化为津液,通过脾气的推动将津液输布全身。若脾失健运,为胃行津液的功能不足,运化水湿、升清功能障碍,则出现津液输布失常,不能正常滋养濡润脏腑筋骨、经络九窍。或水湿不运,日久化燥伤阴,阴虚内燥而见口眼、皮肤干燥等。
综上所述,干燥综合征的发病与脾脏密切相关。脾气亏虚,脾失健运,导致津液生成不足、输布失常,日久阴虚致燥,久则伤及精血,血燥成瘀,燥胜成毒,毒瘀互结,累及心、肺、肝、肾、心等脏器而出现变证,故干燥综合征者常伴有心包积液、肺动脉高压、肺间质病变、自身免疫性肝病、肾小管酸中毒等。
2.1用药特点临床中发现大部分干燥综合征患者,单纯予养阴生津药治疗,疗效往往不尽如意,且易出现腹泻等不良反应。此乃因片面予养阴药,而不用健运脾胃药物,则阴药不易吸收,日久易生痰湿,从而更损害脾胃,加重病情。笔者在治疗干燥综合征中常常应用四君子汤为基础方加减用药。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》用于脾胃虚弱证治疗,方中人参、茯苓、白术、甘草四味药皆平和之品,不偏不盛,不热不燥,补而不峻,益而无害,以使脾胃得健,津液得生,源流不断,机运流通,水津四布,其燥自除。亦常佐以炒谷麦芽、山楂、红曲等药健运脾胃。燥痹阴血亏虚,筋脉失养,可选用性质柔润不腻,养阴润燥不恋邪之甘凉平润药。燥痹日久阴伤血滞成瘀,常加活血通络药,慎用三棱、莪术等峻猛攻伐之品,以防进一步耗气伤阴。阴精亏损日久,虚热蕴积,燥热乃生,内生燥毒,或外感燥毒,加重津伤,治疗宜加甘寒凉润之清热解毒药。病程中应始终少用苦燥伤阴之品,如苦参、黄连、黄芩、黄柏之品以免劫灼胃津,正如叶天士所云:“上燥治气,下燥治血,慎勿用苦燥之品,以免劫烁胃津”,这是治燥的一般规律。部分患者素体阴阳俱亏,或病久致阴阳两虚,表现为腰酸膝冷、腹胀便溏等可加用温阳之品,宜选用仙灵脾、菟丝子、巴戟天等甘润温阳之品,起到温阳益气,蒸腾气化,促进津液生成流动,阴津则能输注濡养周身。《景岳全书》云:“善补阴者,必欲阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭。”慎用附子、细辛、乌头等大辛大热之品,以免助热化燥。
2.2临床配伍
2.2.1 与养阴生津药配伍 干燥综合征者常表现为口干、眼干、唇干、肤干,舌光红少苔,有裂纹,脉细数等症状,实验室检查也可见唾液、泪液分泌减少,腮腺造影可见腺体破坏、导管扩张等形态学改变。乃津液亏耗,化生、输布异常,不能滋养四肢百骸、经络九窍。治疗予四君子汤配养阴生津药,常用药物如南北沙参、天麦冬、玉竹、石斛、生地等滋阴而不碍脾药,还可加乌梅、白芍、五味子等酸性药物以刺激、促进唾液分泌,使残存腺体得以代偿,起到“酸甘化阴”功效。生地具有调节免疫功效,下调亢进的体液免疫,其中生地粘多糖能促进唾液的分泌量[2]。
2.2.2 与清热解毒药配伍 周翠英教授认为燥毒是干燥综合征发生发展的关键因素,认为解毒清燥为治病求本[3]。笔者认为该证多见于脾胃亏虚日久,脾不能为胃行其津液,则津枯胃燥,燥盛不已,酝酿成毒,煎灼津液更益其燥,或因久服药物,积热酿毒,灼津炼液化燥。症见口、眼、皮肤干燥,关节肿痛,腮腺肿大,或皮肤结节斑疹,甚至伤及内脏,舌红苔黄燥,脉滑数等,常在四君子汤中加用白花蛇舌草、玄参、蒲公英、连翘等。现代医学认为,清热解毒药可以抑制自身免疫性炎症,从根本上抑制腺体的破坏。白花蛇舌草、紫草、玄参、蒲公英等均可使干燥综合征模型鼠唾液流量、饮水量得到不同程度改善[4]。
2.2.3 与活血通络药配伍 临床上常发现一些患者,虽有口干燥渴,但渴而不饮,或饮不解渴,此乃瘀血阻滞津道,水津不能敷布所致。《血证论》曰:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。”而瘀血内阻,气机不畅,津液不能输布全身,又能加重燥象。症见口鼻干燥,眼干,伴关节肿胀畸形,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩。临床上常以四君子汤加用当归、川芎、丹参、鸡血藤等。生地、丹参、鸡血藤、川芎等活血化瘀药可有效调节机体免疫系统,有利于改善腺体的血供和促进腺体的分泌从而缓解患者口眼干燥[5]。
王某某,女,57岁,因口眼干燥5年于2016年10月15日就诊。患者5年前出现口干、眼干明显,进食干物需饮水送服,皮肤干燥,心烦失眠,四肢麻木,乏力,纳差,大便偏稀,舌质紫暗,少苔有裂纹,脉沉细涩。外院查ANA1:160,抗SSA(++),抗SSB(++),唇腺活检示III级。泪流量双侧5mm/5min,双侧角膜荧光染色(+),血沉55mm/h,IgG27g/L,血细胞示白细胞、血小板下降,肌电图有神经源性损害。曾服用“帕夫林、羟氯喹、强的松”等症状略有改善,停药后症状加重。西医诊断:①干燥综合征;②周围神经病。中医诊断:燥痹(脾胃亏虚,气阴两伤)。治以健脾益气,养阴生津为法。药用:党参15g,茯苓15g,白术12g,生地20g,麦冬12g,石斛12g,枸杞子12g,菊花12g,当归12g,丹参15g,鸡血藤30g,木瓜10g,乌梢蛇10g,仙鹤草20g,乌梅10g,炙甘草6g。14剂,每天1剂,水煎服。服药半个月后复诊,诉四肢麻木明显缓解,口眼干燥有所改善,胃口好转,去乌梢蛇、木瓜,余药继服1个月后复诊,乏力、心烦失眠好转,口眼干燥改善,病情稳定。
按本例患者病程日久,脾肾亏虚明显,气阴两伤,治以益气健脾,养阴生津为法。方由四君子汤加减,方中党参健脾养胃,白术健脾、燥湿,以助运化,增强党参的益气健脾之功,茯苓渗湿健脾,与白术合用,促进健脾运化之功;麦冬、石斛、生地养阴生津,助君药滋养阴液;当归、丹参活血化瘀,配合乌梢蛇、木瓜改善微循环;枸杞子、菊花清肝明目;甘草调和诸药。纵观全方,补阴药与补气药相伍,使肝脾肾并补以治本,活血化瘀通络以治标,标本兼顾。
干燥综合征临床表现复杂多样,审症求因,病之根本乃在于津液不足、化生、输布异常,不能正常滋养濡润脏腑筋骨,究其原因多因脾胃功能失常所致。治疗以益气健脾法为主导,配伍养阴生津、清热解毒、活血通络法,临床中各型均可互见,根据偏重不同而灵活施治,则可使气旺津充,输布畅达,燥邪自除。