黄利兴辨治湿邪所致咳嗽的经验

● 徐松涛 黄利兴

咳嗽是临床常见的病症，历代以来，中医治咳，外感者多从风、寒、燥、热进行分型论治[1]，从湿论治咳嗽者临床报道不多。但从目前临床来看，咳嗽虽与风、寒、热、燥关系较为密切，但随着时代的发展、气候与饮食及生活规律的改变、抗菌药的滥用，湿邪所致的咳嗽越来越常见[2-4]。导师黄利兴副教授针对湿邪所致咳嗽较有心得，且疗效颇佳，故总结如下，以供学者参考。

1 湿邪致咳的病理基础

湿为阴邪，重浊有质，其性黏滞，常常可随其它诸邪甚至单独侵入肺脏，影响肺的宣发肃降而发生咳嗽。河间有云：“所病不等，寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”[5]肺气宣发肃降正常，才能维持肺主气的功能，无论何种病因，只要导致肺脏的气机升降出入失常，均可导致肺的功能失常而出现咳嗽。临床上湿邪多兼夹其它诸邪外袭肺或肺所主之苗窍，影响肺的宣发肃降，肺气上逆出现咳嗽，如湿兼热而成湿热，兼寒而成寒湿，挟风而为风湿，均易犯肺及其主所之苗窍而为病，且因湿性黏滞，往往使咳嗽的病程更长。

2 湿邪所致咳嗽的病理特点

湿邪阻滞，肺气不宣，故咳多不畅，甚至湿阻气机而出现胸闷等，舌象上多伴有腻苔；湿邪弥漫、相对无形，故可同时影响太阴之表里，初起咳嗽多无痰或痰少或有痰不易咳出，甚至容易被误诊为干咳；湿易兼挟它邪，故常合风、寒、热同时致病，而出现较为复杂的表现特点。

黄师临床诊治咳嗽，特别重视闻诊，通过不同咳嗽声音的辨别，判断咳嗽的病因病机，并积累了丰富的经验[6]，他认为湿邪所致咳嗽有如下声音特点：从咳嗽声音性质而言，因湿性重浊，气机不宣，故湿邪所致咳嗽声音多重闷，挟寒则声音紧闷，挟热则咳声重闷而促，均是湿阻气机，肺气欲宣不得宣所致；从咳嗽声音大小长短来看，湿邪所致咳嗽多因其邪实而声音洪亮而连续，若湿郁热甚还可出现连声呛咳，但兼虚者亦可出现咳声低微；从咳嗽时间特点来看，偏寒湿者夜间咳甚，若郁热甚则可因咳嗽剧烈而影响睡眠，偏湿热者白天晚上均有咳嗽；从咳嗽的部位来看，湿在上焦(少阳)者，多咳嗽偏浅，可伴咽痒、咽痛或作呕，湿在肺中则咳嗽偏深，可伴胸闷；从病程长短来看，因湿性黏滞，若不经有效治疗，湿邪引起的咳嗽可迁延一个月至数月。

3 常见湿咳证治举例

湿邪致咳者，黄师临床注重宣透之法，常选用滑石、茯苓、薏苡仁、芦根等药物[7]，兼寒闭则可合麻黄、杏仁、苏叶等；挟风则合荆芥、防风、僵蚕等；挟热则合黄芩、连翘等。湿咳所致咳嗽病机为湿阻气机，肺失宣肃，肺气上逆，临床常见的湿邪为主所致咳嗽主要有以下三种证型。

3.1外感湿热，内袭于肺证湿热外邪直接由气道内袭于肺，因湿热均相对无形，病位在肺之里，故临床表现为咳嗽咳声偏深，重闷不畅，初起无痰或痰少而类似干咳，后期湿热蕴久生痰则有黄稠痰吐出后而咳嗽渐减，初起部分患者可因湿热外达影响营卫则可有发热且体温多在38℃以上，舌质偏红，苔多薄黄腻，脉多稍滑数或软数。此证型近年来有明显增加趋势，多见于体质偏壮实，素体湿热偏重，复感湿热而成。治疗以宣肺解表，祛湿透热为主，临床可选杏仁汤加减。若初起兼有寒闭而咳声紧闷者，再合麻杏石甘汤。

验案举隅 王某，男，2岁，2016年11月14日初诊。患者于1周前开始咳嗽，流涕，昨天下午清涕较多，无喷嚏。今日精神欠佳，略有发热，未有明显汗出；现症：发热，体温38.8℃；精神不振，略恶寒，咳嗽稍深，咳嗽夜间明显，略有咽痒，痰声偏重、偏紧，食欲欠佳。大便略黏腻，指纹稍青紫。舌质红，苔薄白。诊为太阴湿热挟痰，表里同病，以杏仁汤加减：杏仁4g，黄芩3g，茯苓6g，桑叶6g，滑石8g，白豆蔻(后下)4g，浙贝母6g，薏苡仁10g，连翘8g，甘草3g，芦根6g。3剂后热退咳减，复予前方3剂后，症状基本消失。

按杏仁汤乃《温病条辨》中用来治疗伏暑所致肺疟咳嗽，今用来治疗肺中湿热所致咳嗽。其中杏仁宣肺；黄芩、桑白皮清肺热；连翘透热；茯苓、滑石利尿化湿；白豆蔻行气化湿；梨皮生津以防伤阴，但黄师多以麦冬等养阴生津药物代替。有效的指征为药后咳声转松，痰增加但易咳出。

3.2风挟湿邪外犯，肺之表里同病证此证为风挟湿热或寒湿之邪侵犯肺经之表里，或曾因表证失治而入里犯肺而作，因湿性弥漫，病位充斥肺之表里。湿阻气机，肺气久遏则易郁而化热，临床表现为咳嗽，咳声或紧闷(兼寒湿)或重闷(偏湿热)，可咳痰但量不多，多伴头痛、身痛无汗或身痒起疹，舌质偏红苔多薄黄腻，脉多寸浮或不浮而滑数。治疗以外祛风湿，内清湿热为主，黄师临床多以麻黄连翘赤小豆汤加减。

验案举隅 蔡某，男，5岁。2017年12月23日初诊。患者咳嗽反复1月余，近日咳嗽略加重，咳嗽略重闷，略促，无明显痰声，无声音嘶哑，略有空-空声，食欲可，略有清涕，无鼻塞，喷嚏不多，半个月前开始出现身痒起疹，二便平，舌红苔薄黄，脉寸浮。诊为风湿热郁于肺之表里，方以麻黄连翘赤小豆汤加减：炙麻黄4g，荆芥6g，防风6g，蝉蜕5g，赤小豆8g，连翘8g，炙甘草4g，法半夏5g，杏仁5g，桑白皮8g，桔梗5g，僵蚕6g，炙枇杷叶8g。5剂后咳嗽大减，偶有咳嗽，但有痰声，尚松，喷嚏消失，清涕消失，皮肤痒略减轻。复予前方加减5剂，咳嗽、身痒基本消失。

按麻黄连翘赤小豆汤源自《伤寒论》，原为治疗“伤寒瘀热在里”发黄之方，现用来治疗寒湿或湿热停于太阴表里所致咳嗽。其中麻黄、杏仁宣肺解表；连翘、桑白皮清肺热；赤小豆利尿以化湿；生姜、大枣和中；生姜亦可散寒。表证偏寒偏热皆可应用此方，偏热者麻黄可少量应用以宣肺；偏寒者加重麻黄兼以散寒。黄师常常加蝉蜕、防风以增强外散风邪之力。治疗有效指征为表证如身痛无汗或身痒起疹消失，而咳嗽转松，痰易咳出。

3.3上焦湿热，咽喉不利证此证多因素体湿热停于上焦，外风引动而作。多见于平素用嗓较多，或饮食烟酒厚味之人，导致湿热停于上焦咽喉，湿性黏腻，停于上焦则易有咽喉不适而咳嗽。表现为咳声偏浅，略重闷，无痰或痰少而黏，不易咯出，夹痰湿则闻及异味易发咳嗽，或刷牙易有恶心感，偶有咽痒咽痛，咽壁局部望诊可及淋巴滤泡增生，或有胃胀、或兼胸闷。舌质偏红，苔薄黄，脉多寸浮，余偏滑数。治疗多以外散风邪，内透湿热为主，黄师喜用吴鞠通的上焦宣痹汤加减，风邪重则合止嗽散、痰湿重则合温胆汤。

验案举隅 方某，男，34岁，2018年1月7日初诊。患者1个月前开始出现晨起咽中痰有血丝。喉镜示慢性咽喉炎。现症：咽中痰多，恶心感不多，或有咳嗽吐出黄黏痰，咽有滤泡，大便平，舌红，苔薄黄，脉弦缓，寸略浮。抽烟不多，现不饮酒。诊为上焦湿热痰久蕴。方以上焦宣痹汤合温胆汤加减：茯苓15g，白通草6g，黄芩8g，竹茹15g，射干10g，肿节风12g，枳壳8g，郁金15g，法半夏10g，僵蚕10g，炙甘草6g。5剂后咳嗽减轻，痰量减少，血丝消失，咽仍痒，痒则咳，偏浅，痰不多，食欲正常。继予前方加薄荷10g，蝉蜕6g，7剂后症状基本消失。

按上焦宣痹汤原为《湿病条辨》中治疗“太阴湿温，气分痹郁而哕”，病因以湿为主，但也可因湿阻气机而津不得输布而成痰，故亦可自觉咽中梗阻或有痰感(气津不行而化痰)。其中郁金、射干清热透湿；淡豆豉透散郁热；枇杷叶降肺止咳；白通草轻清，善透上焦湿邪。用药后有效指征为咳声转松，咽中梗阻感、胃胀等症消失。

黄师常常强调，因湿邪特别易兼挟其它邪气，因此临床上单纯湿邪为病并不多见，但夹湿或以湿邪为主的咳嗽则临床不少见。具体要根据湿邪所兼风、寒、热、痰等不同病邪，选定主方后，再根据所兼病邪之不同，进一步相应加减，才能更好地提高疗效。