赵国定运用膏方辨治胸痹经验*

上海市嘉定区中医医院(上海，201800)

张 瑞 李化强 郑 燕△ 指 导 赵国定1

赵国定教授为上海市名中医，上海市中医临床重点学科——中医心病学学术带头人，担任上海中医药大学硕士生导师，享受国务院专家特殊津贴。赵国定教授从医40余年，擅长中医治疗心血管疾病，笔者有幸跟师抄膏方学习5载，今不揣鄙陋,试将其膏方治疗胸痹的学术思想介绍如下。

因人施膏，整体调理

《内经》指出人有不同体质，“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”；《古今医鉴》说“心痹痛者，素有顽痰瘀血”，可见古人就发现体质为痰瘀者易发生胸痹。王琦[1]将体质类型分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质9种，体质决定对不同疾病的易感性。赵师认为体质与疾病证候有着密切的关系，是产生病证异同的关键，而证的不同其本质，仍在于体质之不同。因此治疗重辨体质，在个体处于“未病”状态根据体质给出有针对性调理方案，在已病时则辨质与辨病辨证相结合，因人施膏，一人一膏，是膏方获得疗效的基础。

针对冠心病，赵师认为宜辨体质分虚实，从体质而言，(阳)气虚质、痰湿质、血瘀质最易发生该疾病。冠心病属中医学“胸痹”、“真心疼”、“心悸”范畴，病位在心与血脉，病机多为本虚标实，心(阳)气虚致气阴两虚为本，“阳微阴弦”，痰与瘀是继发因素，病理是心脉瘀阻。患者阳气亏虚，胸阳不振，气虚推动无力则阴邪凝结，痰湿、瘀血胶结，阴乘阳位，气机不利，以致不通则痛。痰湿质、血瘀质中医体质理论与西医上血液高脂、高粘、高凝状态易于发生冠心病理论是一致的[2]。赵师根据冠心病易感体质，认为临床上胸痹病本虚表现为(阳)气虚证、气阴两虚证型为主，邪实往往表现为痰浊与瘀血互结证型为主，宜抓病机，重痰瘀，治宜“痰瘀同治，治辨虚实”，并要分清虚实微甚及痰瘀之轻重。若以痰为主[3]，脾虚湿盛者，以二陈汤、苓桂术甘汤、瓜蒌薤白半夏汤加减；肝阳化风，灼液为痰当用二陈汤加胆南星、石菖蒲、远志、竹茹等。以瘀为主者，赵师自拟冠心病活血六法，分别为理气活血法、益气活血法、助阳活血法、养血活血法、凉血活血法与化痰活血法，药多选用地龙、当归尾、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍、莪术、三七粉等。

此外，赵师认为膏方注重从整体出发，辨证施膏，以平和为主，用药治疗时不能单纯追求化痰、活血药的使用。冠心病多发生于中老年人，常伴有多种疾病，宜虽治“心” 而不惟“心”。通过整体治疗兼顾其他脏腑，运用中医学整体动态观察的基本特点，将西医的辨病与中医的辨质、辨证相结合，全面调理脏腑的气血阴阳平衡。

扶正补虚，调治兼施

冬令进补膏方中运用大量阿胶、鳖甲胶、人参、冬虫夏草等补益类药物构成了膏方的主体君药，在冬季“闭藏”季节能使营养物质充分地吸收、贮存于机体，充分体现了中医学“治未病”的思想，也是中医“因时制宜”的体现。赵师认为膏方不唯补，还要兼顾现病史、既往史，在整体辨证的基础上配伍治病的药物。膏方应遵循“谨察阴阳所在而调之，以平为期”及“必先五脏、舒其血气，令其条达而致和平”的原则。故拟膏方时宜调补与治病并施，扶正中防敛邪，攻邪中求补虚，调治结合，最终达到人体阴平阳秘、气血调和的作用。

赵师以六味地黄丸、八珍汤、二仙汤为基础方调补脏腑气血阴阳。根据患者气血阴阳的偏虚程度应用细料、胶类药材，偏气虚加大西洋参、生晒参用量，偏于血虚、阴虚则加大鳖甲胶、阿胶、龙眼肉用量，偏于阳虚则应用鹿角胶等。用饮片治疗胸痹基础疾病方面，赵师采用痰瘀同治，从通络、通痹和温通入手，着眼整体，心脉兼理，自始至终顾护胃气治疗冠心病。赵师治疗心病常用的十种治法，包括活血化瘀法、芳香温通法、扶正补益法、理气解郁法、养心安神法、化痰调脂法、利水消肿法、平肝潜阳法、清热解毒法、回阳救逆法[4]。临床针对不同兼证，灵活采用不同治法。同时赵师认为冠心病多气血不足、阴虚脏燥，故治疗以益气养阴法贯穿始终：补气常用黄芪、党参、太子参；补阴药用玄参、麦冬、天花粉、南沙参、石斛、生地、熟地、女贞子、枸杞子、墨旱莲、黄精、首乌、当归等。阴损及阳，肾阳虚者则温肾养心，以金匮肾气丸或桂附肾气丸加减，药用仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等。

此外，赵师衷中参西，灵活掌握中药药理，善用药对[5、6]：治疗冠心病必用丹参、党参益气活血，桂枝、瓜蒌皮温阳通痹，川芎、桃仁、红花活血化瘀；心律失常用葛根、苦参并辅助降压；麦冬、天花粉滋养心阴；茶树根、毛冬青清热解毒，抗动脉血栓和改善内皮炎症；柴胡、枳壳行气止痛；瓜蒌、薤白宽胸理气；茯苓皮、玉米须利尿消肿，治疗心衰水肿；莪术、钩藤活血平肝。冠心病夜间多发，故常加夜交藤、合欢皮宁心安神，提高睡眠质量减轻症状。如冠心病伴发房颤则用甘松、五味子，补中有通，改善心律失常。同时根据不同兼证灵活用药，如：鸡血藤、花生衣提高血小板计数；生山楂、绞股蓝降脂、抗凝；潼蒺藜、平地木治疗脂肪肝；返流性食管炎用旋复梗、代赭石；咽喉炎用桔梗、木蝴蝶；颈、腰椎病者加牛蒡子、泽兰；高血压用天麻、钩藤；眼疾用密蒙花、白菊花；降血糖用黄精、葛根、鬼箭羽、蔊菜；抗乙肝病毒用苦参、叶下珠；面部痤疮用扁豆衣、枇杷叶；脑梗死后遗症应用地龙、水蛭、全蝎、白僵蚕,等等。如此针对冠心病患者不同的体质与病证，采用调治兼施的原则，可以达到保持机体气血通畅与阴阳平衡的作用。

健脾醒胃，动静结合

赵师治疗心病以调理脾胃为大法[7]，提出“培土之本，以养心颐”的观点[8]。脾胃与心在经络、生理、病理、病因、病机及临床各方面均有联系。经络上《黄帝内经》曰：“胃之脉络通于心”，心经、心包经与脾胃经同处于胃脘区域。《脾胃论》云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”，生理上心依赖于脾胃正常运化产生的营气滋养，病理上脾失运化可致痰瘀阻络、水饮凌心，心阳虚衰亦可引起脾阳不振。临床上可见饱食后诱发冠心病或猝死，心病患者也常伴有消化道症状。现代医学发现Kalia将孤束核分为9个亚区[9]，心胃的感觉传入信息在大脑孤束核内发生汇聚、整合, 在延髓水平再通过迷走神经运动背核区和头侧延髓腹外侧区来调节心胃的功能活动[10]。现代医学的“胃冠反射”理论为心胃在经络上相关提供了有力佐证。

《症因脉治》载：“心胃相隔，然胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，注于心窍。若中阳损伤，胃不和降，心胸满闷，呕逆频繁，此浊阴上逆，心脉不安。”六腑气机郁滞，常可导致心脉不通，出现胸痹。故赵师提出脏从腑治、心胃同治的理论。赵师常说：“脾胃执中州以驭四旁，补肾不如补脾，脾胃一调，则周身气机皆调，脾胃一健，则五脏六腑俱健，脾胃不健，药物也难以吸收运化以达病源。”脾胃功能正常可以升阳布精，调理气机。在用药的时候牢记“脾主升胃主降”，“脾喜燥胃喜柔润”的特点，注意刚柔相济及升降相伍相配合，通过益气健脾及芳香宣通之法，维护和恢复脾胃的正常功能。治疗心病自始至终总要顾护胃气。赵师常用苍术、白术、茯苓、黄芪、党参、山药、薏苡仁益气健脾，谷麦芽、鸡内金、六神曲顾护胃气。此外膏方多以阿胶、鳖甲胶、龟板胶、鹿角胶等胶类收膏，黏腻难化，容易碍气伤胃。因此在使用膏方时，赵师强调动静结合，在应用补益气血等“静药”时，配合行气助运之“动药”，调气机，畅郁结，使气机升降有序。每方多加入川楝子行气，酌情加入柴胡、枳壳、佛手、香橼、陈皮、八月札、砂仁、陈皮、玫瑰花等理气之品增强疗效，如此才能补而不滞，通补兼施，膏方才能发挥应有功效。

根据以上理论，赵师既往研制出一系列院内制剂，如“冠心灵胶囊”(炙甘草、川芎、三七、丹参、桂枝等)[11]、复方参桂胶囊 (炙甘草、党参、瓜萎皮、法半夏、地黄、丹参、川芎、三七、桂枝等)[12]及健脾护心胶囊(炙甘草、党参、白术、茯苓、法半夏、瓜蒌皮、生地、麦冬、五味子、丹参、川芎、三七等)[13]等，已被临床证实疗效显著。

病案举例

赵某，男，72岁，2016年12月初诊。有冠心病、快速型心律失常病史近5年，近1月常自觉胸前区憋闷、疼痛，持续时间10余分钟，多于活动后出现，经休息可缓解，活动后心慌、乏力、汗多，胃脘部胀痛，腰背酸痛，怕冷，口干，寐可，夜间小便多，大便尚可，舌黯有齿痕，苔白腻有裂纹，脉沉细无力。心电图示心肌缺血改变。既往患者有高血压，近期血压偏高，腰椎间盘突出病史。予中药膏方1料，处方：党参150g，丹参150g，赤芍120g，炒白术120g，苍术120g，山药150g，生黄芪300g，桂枝120g，瓜蒌皮150g，茶树根150g，毛冬青150g，地锦草150g，川芎100g，桃仁100g，红花60g，莪术150g，天麻100g，钩藤100g，青葙子120g，夏枯草120g，熟地120g，茯苓120g，泽泻120g，丹皮120g，柴胡100g，枳壳100g，佛手100g，陈皮90g，藤梨根120g，八月札120g，川楝子120g，补骨脂150g，肉苁蓉150g，菟丝子150g，制狗脊120g，杜仲120g，川断120g，淮牛膝120g，牛蒡子120g，泽兰120g，徐长卿120g，麦冬150g，天花粉150g，南沙参150g，仙茅120g，仙灵脾120g，黄精150g，制首乌150g，当归120g，女贞子120g，墨旱莲120g，薏苡仁300g，灵芝100g，瘪桃干150g，莲子150g，大枣150g，炙甘草150g，生晒参200g，西洋参200g，枫斗胶50g，阿胶150g，鹿角胶100g，鳖甲膏100g，饴糖200g，冰糖200g，黄酒1料。上药煎制成膏,每日一汤匙,开水冲服。

二诊：2017年11月，2017年心前区憋闷疼痛、气短症状发作次数明显减少，心慌、乏力症状明显改善，胃胀改善，无腹泻，睡眠较差，饮食、二便均可。舌暗有齿痕，苔薄白，脉沉细。前方加入百合100g，合欢皮120g，夜交藤150g，酸枣仁120g，珍珠母300g，生牡蛎300g，其余不变，继服膏方1料。

三诊：2018年11月。2018年内心前区憋闷、疼痛症状基本未再出现，睡眠改善，原方再服一料。

按:患者为老年男性, 年过七旬,属中医胸痹病，证属气阴两虚，痰瘀交阻之证，治以益气养阴，化痰活血通络之法。以八珍汤、六味地黄汤、二仙汤作为基础用药调补气血阴阳；气虚则乏力、自汗多用黄芪、党参、西洋参、生晒参益气；肝肾阴虚则口干、腰酸，药用麦冬、天花粉、南沙参、黄精、制首乌、当归、女贞子、阿胶、鳖甲胶、枫斗滋补阴津；患者阴损及阳则怕冷，腰膝酸软，夜尿多，故以补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、制狗脊、杜仲、川断、淮牛膝、鹿角胶益肾壮阳。冠心病胸阳不振则胸闷故用桂枝、瓜蒌皮温阳宽胸理气，快速型心律失常加地锦草、茶树根、毛冬青强心，丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、莪术化瘀。同时注重调理脾胃，故用山药、白术、苍术、茯苓、薏苡仁健脾护胃化湿，并以白芍缓急止痛治疗胃痛，加入柴胡、枳壳、佛手、陈皮、藤梨根、八月札、川楝子行气，气机通畅则气血流畅，中上腹胀满自除。患者有高血压病，用天麻、钩藤、青葙子、夏枯草平肝潜阳治疗头胀；腰椎间盘突出用牛蒡子、泽兰、徐长卿；瘪桃干敛汗；灵芝、百合、合欢皮、夜交藤、酸枣仁、珍珠母、生牡蛎安眠。诸药合用，随访观察行之有效。