针药并用治疗缺血性视神经病变验案

陈鸣 孙河

缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy，ION)是由视神经的营养血管发生急性循环障碍所引起的疾病，临床表现为视力突然下降、视盘水肿及典型视野改变[1]。今系统治疗1例报道如下。

患者：葛某，男，35岁，因“右眼视力骤降1个月”于2015年4月20日入院。患者自述3月26日无明显诱因自觉右眼突然视物不见，当即于外院1就诊，诊为“右眼视网膜中央动脉阻塞”，予球后注射654-2、地塞米松、利多卡因合剂，视力提高至0.6～0.7。次日晨起再次出现右眼视力下降，予球后注射地塞米松、硫酸阿托品、利多卡因合剂，症状未见好转，后于外院治疗，予疏血通、神经节苷脂静脉点滴，视力至0.6后不再提高，为求中西医结合治疗前来就诊。

1 临床资料

既往否认高血压及糖尿病病史，否认药物及食物过敏史。入院专科检查：矫正视力： 右眼：0.6 ，左眼：1.0，双眼眼球结膜轻度充血，角膜光泽，前房常深，瞳孔对光反射(+)，右眼眼底视盘界清色淡，血管细，后极部网膜色淡，黄斑区结构欠清，色素紊乱，上方见大小约为1/10PD淡红色病灶，中心凹光反射(-)；左眼眼底视盘界清色略淡，右视野示：旁中心暗点(+)，向心性视野缺损(+)，30°视野加权视野指数(VFI)80%，平均缺损(MD)-11.17dBP<0.5%，眼压：右眼：19mmHg，左眼：17mmHg。中医四诊：右眼视力下降，遮挡感，焦虑抑郁，五心烦热，口干不欲饮，失眠多梦，便溏，舌红，少苔，脉沉弦细。中医诊断：目系暴盲(肝肾阴虚，肝郁气滞证)；西医诊断：右眼缺血性视神经病变。治疗方案：(1)中药汤剂以疏肝解郁、滋补肝肾为则，方用杞菊地黄汤合柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、牡丹皮、茯苓、甘草、枸杞子、菊花、五味子、路路通、白术、桑叶等，300ml水煎，早晚温服。(2)针刺：选取太阳、承泣、角孙、风池、百会、窍明、足三里、三阴交、行间等穴，平补平泻，留针40分钟，每日一次。(3)其他：参芎葡萄糖注射液100ml，每日一次静脉点滴；苦碟子注射液10ml，每日一次中药离子导入；氯化钠注射液150ml，注射用脑蛋白水解物120mg，每日一次静脉点滴；注射用腺苷钴胺1.5mg，肌肉注射，每日1次。4月27日查，患者自觉焦虑减轻，睡眠改善，右眼视力提高，口干缓解。矫正视力： 右眼0.8-3，左眼：1.0。右眼网膜色泽较入院时改善，黄斑区淡红色病灶消退。调整方案：中药汤剂在前方基础上加菟丝子以补肾益精，养肝明目。5月6日查，患者自觉右眼视力提高，焦虑及五心烦热消失，睡眠良好。矫正视力： 右眼0.8+1，左眼：1.0。调整方案：中药汤剂在前方基础上去五味子，加豆蔻、山茱萸以温中行气，补益肝肾。5月12日查，患者自觉右眼视力提高，口干消失，便溏消失。矫正视力： 右眼1.0-3，左眼：1.0，继续服用前方。此后患者视力保持稳定，出院时视力：矫正： 右眼1.0-3，左眼：1.0，视网膜色泽及血管充盈较入院时明显改善，诸证消退，舌红苔薄，脉沉。3年后复诊，病情稳定。

患者治疗前后视野变化

2 讨论

缺血性视神经病变的西医学发病机制是由于供应视盘筛板区的睫状后短动脉[2]缺血梗塞所致。本病可归属于中医的“目系暴盲”或“视瞻昏渺”。中医的病因病机可归纳为：(1)气火上攻，目系血瘀脉阻；(2)痰热内生，上壅目窍，目系脉络瘀阻；(3)肝肾阴亏，虚火上灼目络，目系血脉不畅；(4)气血双亏，目系失养[3]。对于缺血性视神经病变的治疗，侯雅慧[4]选取晴明、球后、太阳、风池、中渚、足三里、光明等穴位针刺，配合中药理气活血方治疗本病，总有效率为97.78%。陶荣三等[5]将本病辨为阴虚阳亢、气滞血瘀、气虚血亏三个证型, 分别使用镇肝熄风汤、丹栀逍遥散、八珍汤治疗, 总有效率为93.94%。《审视瑶函·暴盲症》：“曰阴孤, 曰阳寡, 曰神离。乃闭塞关格之病。病伤于阳者, 缘忿怒暴悖, 恣酒嗜辛, 好燥腻, 及久患热病痰火之人得之, 则噪烦秘渴。病伤于阴者多色欲悲者, 思竭哭泣太频之故。或因中寒中风之症起。伤于神者, 因思虑太过, 用心罔极, 忧伤至甚”。本案患者证属肝肾阴虚，肝郁气滞证。患者平素过劳伤阴，肝肾不足，目窍失养，加之情志不畅，肝失疏泄，气机瘀滞，阻遏肝脉，目系脉络瘀阻，故视力骤降。方用杞菊地黄汤合柴胡疏肝散加减；疏肝解郁，补益肝肾；针刺承泣、睛明、太阳、窍明[6]、风池等穴，疏通眼部经络，调和气血，又配合针刺足阳明胃经足三里穴，足太阴脾经三阴交穴、足厥阴肝经行间穴和胃健脾，疏肝理气，行气活血，调补肝肾。本案通过中医辨证施治的方法，针药并用，中西医结合，取得了良好的疗效。