卞嵩京应用清营汤合白虎汤治疗EV71型手足口病并发脑炎1例

贺晓立 徐立思 王 军 余 静 卞嵩京

中国科学院大学宁波华美医院(宁波， 315000)

手足口病是一类由肠道病毒引起的急性传染病，卫生部列为丙类传染病，致病原以柯萨奇病毒(Cox A16)和肠道病毒71型(EV71)为主，多见于5岁以下幼儿，春夏季交接多发，临床表现为发热，厌食，口腔、手、足部位出现疱疹和溃疡或疱疹性咽峡炎，大多数患儿病症表现不甚严重，多在出疹后一周内自行痊愈，但部分患儿(多为EV71型)可出现心肌炎、神经源性肺水肿、脑干脑炎等严重并发症，这类重症患儿病情异于普通型，起病急，多在发病五天内迅速进展至心肺功能衰竭[1]，死亡率高，目前针对此类患儿临床尚缺乏有效治疗药物[2]。卞嵩京主任为上海市中医文献馆特聘研究员，近代名医刘民叔先生嫡传弟子，法祖仲景，擅用经方，临证五十余载，治愈疑难杂症、重病沉疴为数甚多。此例EV71型重症手足口病患儿并发病毒性脑炎、神经源性肺水肿，卞师以“手足口病泛发疱疹乃是温病营分证表现”立论，果断以大剂清营汤合白虎汤施治，不出数日体温控制，危重征象俱得逆转，实乃中医急救之经典案例，其中一日内多次给药，随症状逆转与否决定是否追加用药，此即《内经》 “有故无殒，亦无殒也”之谓也，体现了经方用药不拘成方定法，“有是证，用是药”，严格遵循辨证论治的精髓。现分享病例如下，以资同道。

病案实录

患儿，女，4岁，体重18kg，于2011年5月9日晨出现发热，头痛，口周散在少量疱疹，至当地医院门诊就诊，考虑咽峡炎，予退热、抗感染治疗，不效，至夜间9点头痛加剧伴恶心收治入院。5月10日行腰穿脑脊液检查，提示颅内压升高，白细胞轻度升高，病毒学检查结合病史诊断为EV71型重症手足口病合并病毒性脑炎。当地医院请浙江省级医院专家会诊拟定治疗方案，予物理降温，甘露醇脱水降颅压，利巴韦林抗病毒，头孢他啶抗感染，布洛芬、甲强龙抗炎，丙种球蛋白提高免疫力。治疗3天，症情无明显改善，患儿仍头痛，恶心，体温持续升高，最高达40℃。至5月13日凌晨4点，患儿突发惊厥，口唇紫绀，气促，两肺听诊散在湿罗音，考虑并发神经源性肺水肿。遂延请卞师诊治。

初诊(5月13日)：患儿，女，4岁。诉头痛，恶心，烦躁，口周、手心散在红色疱疹，高热，体温最高40℃，紫脉直上三关，脉浮滑数，舌淡苔白腻，胃纳差不思食，大便多日未行，小便尚可，今晨惊厥一次。师云：“外感病有风寒温三纲，当先分清中风、伤寒、温病，邪在纯表、次表、半表半里之间，方可用药。患儿高热头痛，脉浮，此为表证；手足疱疹，舌苔白腻，胃纳不佳，故外邪已入次表；滑数脉为阳脉，指纹现紫脉为热证，此为温病征象。温邪外袭，初起卫分、气分证，尚可轻宣透表，现已入营分，须得气血两清方可奏效。兼则患儿病势已成，不可拘泥常规剂量、常规给药方法，必时时给药，步步为营。”处方：白虎汤合清营汤加减(以羚羊角代犀角)。枇杷叶15g，银翘各9g，竹叶6g，苇茅根各30g，生石膏60g，玉桔梗6g，玄参12g，桑菊各9g，板蓝根12g，知母9g，甘草3g， 1剂， 水煎分两次温服。另羚羊角粉每2小时1.2g吞服。

因虑其病进迅速，予上午9点、下午2点分别服水煎剂一次。下午4点、6点，患儿体温分别为38.5℃、38.6℃，温病热入营分，常有身热夜甚，入夜体温升高，虑其夜间反复，故当日再进一剂，于晚6点、10点分别服水煎剂一次。当日晚10点、凌晨2点、4点，体温分别为38.2℃、38.0℃、38.1℃。

至凌晨5点，突发腹痛，凌晨7点，患儿急要排便，便后腹痛已无。

二诊(5月14日)：患儿头痛稍减，体温略退，烦躁亦减，紫脉直上三关，脉浮数，舌淡苔白腻，胃纳渐复，早餐进薄粥一碗，二便通畅。师云：“自患病以来未有排便，邪热内闭多日，肠燥津枯，糟粕不下，今邪热一除，腑气自通，推动糟粕之时攻窜作痛耳。二便通调，易玄参为半夏。”前方去玄参加半夏9g，羚羊角粉改为一日1.2g。处方：枇杷叶15g，银翘各9g ，竹叶6g，苇茅根各30g，生石膏60g，玉桔梗6g，知母9g，桑菊各9g，板蓝根12g，半夏9g，甘草3g，1剂，水煎分两次温服。另羚羊角粉1.2g吞服。

当日上午10点、下午2点、4点、晚8点体温分别为37.6℃、38.0℃、38.2℃、37.6℃，服药时间为上午9点、下午3点。

三诊(5月15日)：患儿头痛已少，纳食渐馨，二便均可。脉浮数，舌淡苔白边尖红。师云：“余邪未清，续治本病”。处方同前。1剂，水煎分两次温服。

当日体温最高37.8℃，时发病第7天。

四诊(5月16日)：患儿头痛已无，胃纳已复，体温渐平，脉浮数，舌淡苔薄边尖红。处方：生石膏减量至30g，余皆同前。

当日体温最高37.6℃，余无不适。

第9至12天处方同5月16日方，体温均正常，胃纳二便可，诸症悉平。故办理出院回家。

病案分析

本案总结起来有以下四个特点。

其一，辨证抓住要点，分清温病、伤寒。由于患儿年幼，除外头痛，其他症状表述不清，如何抓住客观症状准确辨证，在儿科诊病中十分重要。本案中患儿口周和四肢泛发红色疱疹是温病营分证的特点，所谓“斑疹隐隐”，其中斑为出血点，疹即是疱疹，乃是热毒结聚之表现；此外小儿脉诊由于脉形较短，脉动较快，低龄患儿单纯依赖诊脉判断寒热并不可靠，结合指纹诊病很有必要。本案中患儿紫脉显露，提示热证，直上三关已达命关，说明疾病进展迅速，病势已成，需高度警惕。急性传染病多为温热病，因其传染能力强，病进迅速，符合火热之邪的特性，刘民叔《时疫解惑论》有云：“寒潜热浮，寒敛热溢，所以寒难传染，热易流行。”[3]基于以上几点，辨证可做到心中有数。

其二，虽为营分证，仍大量应用生石膏。叶天士《温热论》有云：“卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”[4]热邪初入营分，多有高热、烦躁、口渴引饮等气分证表现。本案患儿高热烦躁，身热不扬，大便不通，此皆为阳明温病表现，故治法以清营汤为主合用白虎汤，以羚羊角清血分热，生石膏清气分实热，于清营凉血解毒之中，辅以清气分之药，引邪出气分，从外而解。

其三，患者虽为妇孺之属，应用金石药数倍于成人。生石膏和羚羊角粉每日最大用量(成人)分别是60g[5]94和0.6g[5]326，本例患儿前后共用生石膏390g、羚羊角粉22.8g，第一天更是达到生石膏120g、羚羊角粉14.4g，相较其18kg体重而言剂量可谓大矣，然未见患儿有何不适，病愈后亦未见脾阳重伤、谷食不入、腹泻等症，至今已六七年健康发育，亦未见明显后遗症。近世多有小儿医畏金石药如虎狼，然生石膏《神农本经》明文记载“产乳金创”，言新产乳子、金创刀伤，生石膏在所不忌，当用则用，《小儿药证直诀》书中133方中所用矿物类中药凡42种，钱仲阳为儿科大医，当可为儿科应用金石药之佐证[6]。

其四，首剂加倍，多次给药。本案患儿首日用药，煎剂加服1剂，羚羊角粉更是每2小时服用一次，从而快速逆转症状。现代医学给药原则中有首剂加倍的概念，对于那些起效剂量和毒性剂量相去甚远的药物，首次给药剂量加倍，同时在短时间内多次给药可以快速提高血药浓度，缩短起效时间。中医常被称为慢郎中，难与急救联系起来，和现代中医服药方法一成不变的一日两次有一定关系。观古医之用药，《伤寒论》中治疗外感病即有“不效更服”、“不必尽剂”之类的话语，煎药时更是一煎数付，方便随时加量。清代温病大家吴鞠通在《吴鞠通医案》中记载其治疗一七旬老者，采用“周十二时八帖”，每3小时给药一次，每日按病情变化加减，一昼夜用犀角达19.2g(六钱四分)，患者因而获救[7]。故而随病症情况灵活改变给药剂量和次数，方可在急症重症中收获奇效。

卞师自幼师承近代名医刘民叔先生，乃刘师关门弟子。刘师为蜀中华阳人氏，当地望族，世代习医，外祖亦为当地名医，刘师先后遍历名师十七人，中年移居于沪上行医，和祝味菊先生并称火神，誉为川派。世人但知刘师习用附子、硫磺、砒霜、雄黄等一干大辛大热之金石药物，不为外界所知的是，刘师亦擅用大剂生石膏治疗沉疴重疾。刘师曾以每剂生石膏3斤治疗全身性脂膜炎之罕见病例，患者曾遍访沪上名医，至此病情得以缓解[3]。本案卞师用生石膏4两、羚羊角粉7钱治疗手足口病并发脑炎获愈，亦是大剂寒凉药的经典案例，“麻桂姜附所以治寒，芩连膏黄所以治温”，此乃经方大法，遣方用药俱不离六经理论。“有是证，用是药”，药为兵卒，医理方为大将，用何药，用何量，俱从实际出发，并非为博人眼球，哗众取宠而设，如此方为经方之真谛。