中药粉末饮片在肿瘤治疗中的应用

陈炜璇 ，彭丽华 ，陈金梅 ，成金乐

1.中山市中智药业集团有限公司，广东 中山 528437；2.国家中医药管理局中药破壁饮片技术与应用重点研究室，广东 中山 528437

中药饮片的形态多为固体，但也有液体或半流体，如竹沥和饴糖。固体饮片，有片状、节段状、块状、颗粒状，也有粉末状。粉末饮片是中药饮片不可或缺的组成部分，具有悠久的应用历史和重要的临床应用价值。

1 中药粉末饮片的历史及应用

古代中药粉末饮片入药主要体现在两种剂型：散剂与丸剂。早在2000多年前我国的第一部药学专著《神农本草经》就在序录中指出[1]：“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒渍者、宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越。”历代医药学家对于《神农本草经》提出的这一原则，无不高度重视。如南北朝时期陶弘景的《本草经集注》指出[2]：“凡汤酒膏中用诸石，皆细捣之如粟米，亦可以葛布筛令调，并以新棉别裹纳汤中。”专门强调矿物类中药应该制备为粉末饮片，直接调服或包煎。其后，寇宗奭《本草衍义》认为葛布筛出的粉末细度不够[3]：“亦须稍细，药力方尽出，效亦速。”唐代孙思邈的《备急千金要方》列举了一些需要服用粉末的药物[4]：“凡汤中用麝香、牛黄、犀角、羚羊角、蒲黄、丹砂，须熟细末如粉，临服纳汤中，搅令调和，合服之。”明代陈嘉谟的《本草蒙筌》进一步强调芳香性药物应该服用散剂[5]：“凡汤中用沉香、木香、乳香、没药一切香窜药味，须研细末，待汤熟，先倾汁小盏调服，然后尽饮。”

《神农本草经》提出，饮片以粉末形式应用是由药物自身的“药性”所决定的。如以现代药学理论分析，饮片以粉末入药，主要有以下几大优势：（1）相比汤剂（煎剂）、膏剂等，能更完整的保留/利用饮片中的化学成分，特别是挥发性成分、脂溶性成分、热敏性成分，如芳香性药物中的挥发油类，丹参中的丹参酮类，以及动物药中的蛋白质、氨基酸等；（2）有利于饮片中成分的溶出和利用，如矿物药、动物骨、角或难以切制的质地坚硬类饮片，炮制成粉末饮片后可以直接口服或再煎煮应用，可减少煎煮时间；对于犀角、麝香、虫草等名贵、珍稀、濒危的动植物饮片，使用粉末饮片全成分应用，可以大幅减少饮片的用量，有利于实现中药有限资源的可持续利用；（3）饮片以粉末入药，能一定程度消除物质基础在动植物不同部位、不同组织、不同细胞的积累和分布的差异，提高其均匀性，有利于提高应用剂量的准确性，确保每一次给药的物质基础剂量一致，从而保证临床疗效的稳定；（4）相比汤剂进入体内迅速吸收、分布、代谢而言，饮片以丸、散等粉末形式服用，其所承载药效成分更趋向于缓慢、长时间的释放，接近于现代的缓释、长效制剂，体内药效更持久。

几千年前，古代医家先贤在其粉末饮片的临床应用经验中，已展示出科学智慧。如《伤寒论》十枣汤，虽然以汤剂为名，但只以十枚大枣煎汤，再用药汤送服甘遂、大戟与芫花的粉末饮片；桃花汤则以干姜、粳米煎汤调服赤石脂细粉。可见张仲景已经发现甘遂、大戟、芫花的泻下逐水功效以及赤石脂涩肠止泻功效，需要以粉末形式应用才能达到更好的疗效。

如雷敩早在《炮炙论》中就强调白僵蚕的应用[6]：“凡使（白僵蚕）......捣筛如粉，入药。”在《本草纲目》中，共收录单用或以僵蚕为主药主治[7]：“一切风痰”、“小儿惊风”、“风痰喘嗽”、“酒后咳嗽”、“喉风喉痹”、“撮口噤风”、“小儿惊风”、“偏正头风”、“风虫牙痛”等的单方或验方31首，其中直接服用细粉或散剂者29首，再以细粉加工丸剂者2首，没有服用汤剂者。南京中医药大学主编的《中药大辞典》（第二版）[8]收录古代以白僵蚕为主药的重要代表方13首，其中散剂11首，丸剂2首，同样没有一首是使用汤剂者。但在当前的临床实际应用中并无白僵蚕粉末的供应，只有入汤剂使用。违反类似“不可入汤酒者”的应用在当代为数不少，如甘遂、青黛、赤石脂、血余炭、水蛭这类活性成分基本不溶于水或受热容易破坏的药物，目前都主要以汤剂煎服为主，对于急危重症患者药物煎煮时间较长，可能会耽误病情。但近年来，不少中医临床专家和中药研究人员已逐渐意识到粉末饮片应用的合理性、重要性及其优势。如王建农课题组分别开展了逍遥散、玉屏风散以及五苓散的散剂及其汤剂的临床疗效观察比较和基础研究，分析发现[9-12]：宜散方采用散剂，以超乎寻常的偏小剂量可以取得与全量汤剂相当的临床疗效，特别是有些宜散方采用散剂应用后具有同方汤剂不可替代的临床功效。国内外的饮片企业也随着相应研究的深入，逐步启动了粉末饮片的开发研究，并推向市场，如日本或国内外工业投料用的颗粒型饮片，中国台湾的单味中药粉末以及中国大陆的中药破壁饮片等。其实，早在20世纪70年代，日本就将传统的中药饮片改成“颗粒型饮片”推向市场，初步展现了粉末饮片的扩大应用形势。几乎同一时期，中国台湾开始广泛应用粉末饮片，至2015年，台湾已发放“单味中药粉末”产品许可证600多个，并将产品推广至港澳地区许多中医诊所广泛使用。中药破壁饮片是目前市场上创新型的可直接口服的颗粒状粉末饮片，在饮片的均匀性、应用的便捷性上都有较大的进步。

2 粉末饮片在肿瘤治疗中的应用

中医对肿瘤的认识历史悠久，《黄帝内经》中已有“瘤”及相关的病名记载，如昔瘤、筋瘤、肠覃、噎膈、积聚等。历代医家从理论和临床实践中对肿瘤的病名、病因、病理症状等内容不断丰富和完善，为中医药防治肿瘤提供了理论和临床实践指导[13]。肿瘤在中医理论中属于“癥瘕”、“积聚”范畴，“虚、瘀、痰、毒”为其基本病机，治疗原则多以“扶正攻邪”、“标本兼顾”为主[14]。治疗方法可归纳为以毒攻毒、清热解毒、活血化瘀、除痰散结、扶正培本及外治法等，体现了《黄帝内经》“结者散之，留者攻之”的思想[13，14]。

在中医药对肿瘤的防治中，以粉末饮片入药的丸、散方剂十分普遍，其原因可能有以下几点：一是治疗肿瘤常用虫类中药加强以毒攻毒、破血消癥等功效，如蟾酥、全蝎、水蛭等，此类动物来源的中药在应用时多入丸散；二是肿瘤属于慢性病，癥瘕积聚之病机虚实夹杂，多数病程较长，病人在长期服药时采用丸剂更为方便，且能发挥药效缓慢、吸收持久的特点，峻药丸服，以达到缓图消积之目的；三是肿瘤病人常因疾病本身或治疗导致胃口不佳，采用丸剂可避免汤剂口味浓厚而影响病人服药的依从性[15]。

针对肿瘤本身的治疗通常包括了以毒攻毒、活血祛瘀、除痰散结等方法。根据中医治疗肿瘤的主要治法，在此对以粉末饮片入药用于肿瘤治疗的丸散方及其应用简述如下。

2.1 以毒攻毒法以毒攻毒法是用有毒药物达到治疗病邪的治法，古代中医在治疗肿瘤时常用到该方法，形成一系列此法的丸散方剂，如蟾酥丸、小金丹、六神丸等。蟾酥丸出自明代陈实功的《外科正宗》，由蟾酥、雄黄、蜗牛、蜈蚣、血竭等药组成，清热解毒，祛瘀散结，可用于治疗癌症恶疮[16]。小金丹出自清代王洪绪的《外科全生集》，由马钱子、草乌、乳香、没药等组成，通经散结，消肿止痛，文献报道用于中晚期胃癌、甲状腺瘤、肺癌等肿瘤的治疗均有较好疗效[17]。六神丸出自《苏州雷诵芬堂方》，由麝香、牛黄、蟾酥、雄黄等组成，清热解毒，消肿止痛，其中蟾酥和冰片均有助于改善癌痛症状，现代该方常用于咽喉肿痛、痈疡疔疮等，文献报道六神丸可用于治疗急性白血病、胃癌、食管癌等，可有助于改善肿瘤症状和改善患者生存质量[18-20]。研究发现六神丸治疗白血病的机制可能与其降低P-糖蛋白、提高拓扑酶IIα从而逆转白血病细胞的多耐药性相关[21]。

2.2 活血化瘀法按照中医理论，瘀血是肿瘤的病理产物之一，肿瘤患者可因气滞无法推动血行，从而血瘀内停于经络，瘀血聚焦而形成癌瘤，因此活血化瘀法是中医治疗肿瘤的重要方法之一[10]。红花、丹参、水蛭、莪术等活血药为临床常用药，大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等为活血化瘀法治疗肿瘤的代表性丸散方，大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸均出自张仲景的《伤寒杂病论》，其中大黄䗪虫丸由大黄、黄芩、水蛭、虻虫、䗪虫等组成，祛瘀生新，清泻湿热，主治五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑等。近年来在肿瘤治疗的临床应用报道不断增多，临床应用于肝癌[22]、肺癌[23]、胃癌[24]、子宫肌瘤[25]、卵巢囊肿[26]等，对于改善临床症状、减缓肿瘤生长和提高患者生存质量有较好疗效。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍药组成，活血散瘀，消癥止血之功，临床上常用于妇科肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌等的治疗。据报道采用桂枝茯苓丸联合米非司酮治疗子宫肌瘤，治愈的患者症状可完全消失，且患者绝经后肌瘤消失无复发[27]；桂枝茯苓丸治疗宫颈癌，可使患者肿瘤体大小显著减小，并能有效缓解症状[28]。鳖甲煎丸为治疗癥瘕的常用方，由炙鳖甲、鼠妇、炒䗪虫、炙蜂房、炒蜣螂等组成，行气活血，去湿化痰，软坚消癥，可用于肝癌、胰腺癌、肠癌等的治疗[29]。

2.3 除痰散结法痰饮对于肿瘤而言，既是致病因素又是病理产物，脾胃亏虚，运化无力而致湿阻凝聚成为痰饮，久而在脏腑、经络、形成肿块，并可致患者腹胀而喘、呕吐清水痰涎、头晕目眩，伴有腹水等。治疗时应以化痰散结法化解痰结，以达缩小瘤体的治疗目的。半夏、茯苓、葶苈子等为常用药物，化痰散结的代表性丸散如大陷胸丸、十枣汤等，可峻下水饮、消痰散结，常应用于肿瘤的治疗。大陷胸丸由大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁组成，可逐水破结。十枣汤由大戟、甘遂、芫花三味捣散，用十个大枣煮汤调服，善消经遂之水湿痰饮。二者用于消除肿瘤所致的胸腔积液可起到明显疗效[30]。

2.4 其他治法中医药治疗还可对肿瘤本身或放化疗等相关治疗引起的疼痛、纳差、呕吐、发热等症状，通过辨证给药而起到辅助治疗的目的。针对肿瘤导致的疼痛，可应用失笑散、柴胡疏肝散或当归芍药散等丸散进行治疗。其中柴胡疏肝散具有疏肝理气，活血止痛之功效；当归芍药散可养血调肝，缓急止痛，临床能用于辅助治疗肿瘤或相关治疗后引起的疼痛[31]。肿瘤恶液质或化疗可导致脾胃虚弱，从而引起纳差、恶心、呕吐等症状，采用益气补中、化湿和胃等中药可有助于改善此类症状，其中丸散剂如薯蓣丸、平胃散、参苓白术散等[32]。

近年来也有应用现代粉末饮片组方应用于肿瘤治疗的文献报道，如应用参芪固本方破壁饮片治疗大肠癌化疗后的造血功能抑制情况，发现其可改善大肠癌化疗后的造血抑制以脾肾亏虚为主的部分症状，并可改善肝功能[33]。

3 结语

当前肿瘤已成为严重危害人类健康的常见病和多发病，肿瘤的治疗在现代医学手术、放疗、化疗和免疫治疗等的基础上，发挥中医药学的整体优势，将有助于提高肿瘤患者的临床疗效和生存质量。作为中药常用形态，粉末饮片在肿瘤治疗中可发挥其优势，如虫类中药以丸散应用有利于药效成分的保留和功效的发挥，丸剂给药有利于长期服药及避免汤药口味影响服药的依从性等，因此以中药粉末饮片制备的中药丸散方在中医药防治肿瘤的应用中可发挥重要的作用。