浅析张锡纯治“虚劳”思路在肿瘤恶病质治疗中的应用

刘杰，罗莉，苗翠影，唐东昕

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵航贵阳医院，贵州 贵阳 550006

肿瘤恶病质是一种机体代谢紊乱综合征，临床表现包括食欲减退、消瘦，免疫系统受损和代谢功能障碍等。60%至80%的肿瘤患者会发生恶病质综合症[1]，其显著影响肿瘤患者的生活质量以及抗肿瘤治疗的耐受性和反应性[2]。目前认为肿瘤恶病质综合征的出现是导致生存期缩短的独立预测因子[3]。现代医学没有很有效的治疗方法，而中医中药在治疗肿瘤恶病质方面，以整体观念为原则，发挥中药多机制、多靶点优势，对改善肿瘤恶病质患者生活质量有重要意义。张锡纯（1860～1933）是民国时期的著名中医学家，其中医功底深厚，并结合当时的西方医学之长，强调衷中参西。著有《医学衷中参西录》，在理论和实践上，开中西医结合之先河，有很多突破性的成就，在当时具有非常大的影响，被认为是“医学中第一可法之书”，其诊治虚劳的思路对现代的中医临床治疗肿瘤恶病质仍有极大的指导意义。

1 肿瘤恶病质的中医疾病范畴、病因病机、治则治法

肿瘤恶病质的表现和临床特点表明其属于中医学“虚劳”范畴。“虚”是指人体阴血与阳气的亏虚，《内经》云“精气夺则虚”。“劳”是指人体脏腑的过度消耗，《说文解字》云：“劳，剧也”，又说“用力者劳”，虚劳即因劳而虚也。现代中医学认为虚劳是一种脏腑气血阴阳不足为主要病机的一类慢性虚衰性病证[4]。肿瘤恶病质的病机是多脏腑、多机制的复杂的过程。夏孟蛟[5]等在前人肿瘤恶病质“脾肾论”的基础上，强调脾为后天之本，肾为先天之本，主张健脾补肾法治疗肿瘤恶病质，先天带后天，虚而补之，劳而温之，并进一步阐释寒湿入营病机在肿瘤恶病质的重要意义，强调阳气亏虚在肿瘤恶病质发病中的地位。张蕴超[5]认为，本病应扶正与祛邪相结合，扶正重视脾胃，祛邪以解毒祛瘀为法。孙春霞[6]认为，营卫不和是肿瘤恶病质的关键病机，伤寒有云“卫气弱，名曰惵。荣气弱，名曰卑。惵卑相搏，名曰损”，当从营卫论治晚期肿瘤恶病质，孙氏强调调和营卫、补养营卫治疗恶病质。苏雅[7]认为，中医治疗疾病当辨证论治，而肿瘤恶病质变化多端，非一种病机可以概括，实为气血亏损、夹痰、夹湿、夹瘀多种病机共同参与，其认为治疗也当辨其证候虚实而论治。总之，现代中医对恶病质病理的阐释，不外责之脾肾、脾胃，气血衰少，痰湿瘀毒等病理产物堆积，阳气不足等机制，治疗也相应地多以补脾肾、补脾胃、补气血、温阳活血化瘀、化痰为法。

2 《医学衷中参西录》之“痨瘵”、“虚劳”

张氏在《医学衷中参西录》中记载了治疗“虚劳”、“痨瘵”等慢性虚弱类疾病的理法方药。张氏所著《医学衷中参西录》中记载之虚劳，临床表现为“形体羸瘦，饮食不状筋骨，肌肤甲错，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒热，或多梦，或精气不固”，可知其概念较现代中医学之虚劳概念范围小，大致包括呼吸系统疾病、男性生殖系统疾病和神经精神相关的慢性疾病后期，但隶属于现代中医学之虚劳。另外，18世纪后期至19世纪前期，中国当时的医疗条件较差，肺结核病人并不能得到及时、有效、规范的治疗，因核成劳者众多。疾病谱的分布让中医在肺结核中的治疗得到实践。《医学衷中参西录》中记载之痨瘵，即相当于现代之肺结核后期，临床表现为“羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数”。张氏对痨瘵的理论认识延续了明清时期医家对痨瘵的认识[9]，隶属于现代中医学“虚劳”。《医学衷中参西录》中详细记载“痨瘵”、“虚劳”的治则、治法及用药经验，体现其在慢性虚弱性疾病的学术思想。将其应用于肿瘤恶病质领域，具有重要的临床意义。

3 张锡纯治“虚劳”思路在肿瘤恶病质中的应用

3.1 从脾胃论治肿瘤恶病质

3.1.1 实践基础 从脾胃论治肿瘤恶病质具有充实的实践基础。张锡纯是民国时期中医大家，经验丰富，疗效显著。张氏认为“脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮”，强调脾胃作为后天之本的重要性。肿瘤恶病质患者食欲下降，能量摄入减少，能量消耗增加，导致肌肉瘦削，舌淡，脉虚等表现，中医辨证属脾胃虚弱证，《易》云：“至在坤元，万物滋生”，脾为气血生化之源，脾气亏虚不能鼓动胃气以受纳、腐熟水谷，鼓动小肠的分清泌浊功能，故纳差，中焦不能变化为赤，气血不能生养，故乏力。脾胃是张氏治劳的重要切入点。治脾之法有健脾、补脾、温脾、燥脾之别，而张氏主推补脾、健脾之法。用药方面喜用台参、黄芪、白术、山药等。白术“色黄属土，气香则醒脾”，山药“色白入肺，味甘入脾”，白术健脾之阳、山药养胃之阴。张氏认为“脾土健壮，自能助胃”。

3.1.2 理论基础 肿瘤恶病质出现于恶性肿瘤晚期，多同时伴有虚弱，丧失手术机会，较大的肿瘤负荷无法通过积极的减瘤方法得到缓解。肿瘤自身或机体应激性分泌的细胞因子改变肿瘤微环境，这是肿瘤恶病质形成的一个重要因素[10]。现代研究表明，中医多种补气健脾的方剂能够拮抗恶病质的全身炎症反应，香砂六君子汤[11]、参苓白术散[12]、旋复花代赭石汤[13]等多种调养脾胃的方剂可以改善化疗后食欲下降或者恶心、呕吐及肿瘤恶病质综合征的厌食。在动物实验中，白术内酯能够通过降低TNF-α、升高IL-2水平，改善癌性恶病质小鼠的一般状况[14]。

3.2 综合辨治肿瘤恶病质

辨证论治是中医学的重要原则，从脾胃论治在肿瘤恶病质的治疗中具有重要意义，但肿瘤恶病质病理过程复杂，治疗靶点多样，出现的证候变化多端，临床表现多样，而中医治病是观其脉证，知犯何逆，随证治之，故在中医治疗肿瘤恶病质的实践中，除重视增强食欲、增加体重之外，还需关注整体，关注患者精神、情绪，睡眠、疼痛等。张氏在“劳”病的调养中，以补为主，亦不忘痰瘀的存在，寒热虚实的协调。虚劳五脏皆不足，故证候变化多端。损及肺卫，则喘咳寒热；损及心气、心阴，则失眠多梦；损及肾气，则精气不固。

《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，强调气机通畅在人体生理病理中的的重要作用。张氏认为“痨瘵者肌肤甲错、血不华色……以血瘀经络阻塞其气化”，气滞血瘀病机在“痨瘵”中占重要地位。三棱、莪术，“善破血、尤善调气”，张氏常三棱、莪术与参、术、芪同用以补气活血，活血可行补药之滞，亦可消瘀。张氏认为补气活血还可以开胃以进食，“大气一转，其气乃散”，则脾胃能司生化之职。张氏在“虚劳”的治疗中，在把握基本病机的基础上，亦不忘“血瘀经络阻塞其气化”。应用益气活血法来改善食欲为张氏独特的治疗思路。在肿瘤恶病质的临床诊疗中重视益气活血具有重要意义。现代研究表明，消岩汤（由黄芪、太子参、夏枯草、姜黄、白花蛇舌草等组成），主要作用为益气活血解毒，可以抑制MAFbx和MURF-1基因表达，改善肺癌恶病质肌肉蛋白质降解，临床研究也证明其可以改善进食量、体质量及免疫功能[5，15-16]。

4 总结

食欲减退和代谢功能亢进是肿瘤恶病质存在的两个重要病理过程。恶病质的决定性特征是体重减轻，可能是脂肪组织、骨骼肌减少或两者都减少的结果。张锡纯在对“劳”的诊治中，除重视调养脾胃、益气活血外，还兼顾调和寒热和收敛心神，其临阵遣方用药实在辨证论治基本原则基础上，知犯何证，随证治之。肿瘤恶病质临床症状变化多端，治疗亦应做出对应的方案。张氏独特的治疗思路、组方原则及用药特点为肿瘤恶病质提供思路，以调养脾胃为基础，更重视辨证加减，在肿瘤恶病质中具有极其重要的实用性，进一步探索的价值极大。