中医辨治精神分裂症伴发药物相关性青光眼1例

池林，赵勇，陈红玉

精神分裂症是一种需要长期服用抗精神病药物治疗的疾病，一般来说，急性期精神症状得到有效控制后，需持续服药治疗时间至少5年[1]，对于病程较长、反复发作者，甚至需要终身服药。抗精神病药物主要通过阻断大脑多巴胺受体 （尤其是多巴胺D2受体）发挥抗精神病作用[2]，然而，因其对机体的其它受体同时起作用，服药一段时间后常常会出现相关副作用，是影响患者依从性及中止治疗的重要原因[3]。本例患者1年前因服用抗精神病药物后发现青光眼，在家自行停用抗精神病药物约20 d，精神症状复发后收治我科，予中医辨证治疗后患者眼部不适感较前明显缓解，极大程度上提高了患者的服药依从性及长远预后，现报道如下。

1 临床资料

患者喻某，男，30岁。因反复情绪不稳、言行异常8年，复发加重2周，于2018年4月13日入院。既往病史：患者就读高中时曾与老师发生争执后而致郁郁寡欢，逐渐出现情绪不稳，时有烦躁易怒，大学期间因精神、行为异常加重无法继续完成学业，2010年家属将其送至当地医院就医，被诊断为“精神分裂症”，长期予氯氮平、利培酮、丙戊酸钠等抗精神病药物治疗，因患者服药依从性较差，病情控制欠佳，1年前患者出现眼部胀痛、视物模糊、双眼上翻、眼睑跳动等不适症状，在眼科门诊检查双眼眼压达30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），诊断：（1）双眼开角青光眼(药源性)；（2）精神分裂症。未予降眼压药物治疗。现病史：近20 d前患者在家自行停用全部抗精神病药物，诉眼部胀痛等不适症状有所缓解，2周前患者精神症状复发加重，家属联系当地派出所协助将其送至我科住院治疗。患者入院时兴奋言多、情绪不稳、烦躁易怒，自诉时有眼部胀痛、视物模糊、不自主双目上视、眼睑跳动，偶感鼻塞，食欲较前下降，二便正常，舌偏红、苔黄、脉弦细。眼科检查：患者即刻双侧眼压为19 mm Hg，双眼球结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，双眼视乳头杯盘比0.4，眼部B超检查未见明显异常，眼科会诊医师建议定期监测眼压，未予药物治疗。患者因担心眼部症状加重拒绝使用任何药物（包括抗精神病药物）治疗，经沟通后，患者要求使用中药治疗眼部疾病，在此基础上同意试用对眼部副作用相对较小、同时选择疗效与氯氮平相当的奥氮平[4]治疗，暂不使用利培酮、丙戊酸钠。中医诊断：青风内障[5]，辨证属气郁化火，日久兼肝肾阴虚。治疗原则：滋阴疏肝泻热。拟方如下：密蒙花15 g、桑叶 15 g、菊花 10 g、炒川楝子 6 g、蝉蜕 10 g、枸杞子 15 g、山豆根 6 g、辛夷 10 g、白芷 10 g、炒苍耳子 10 g、神曲 15 g、川芎 10 g、党参 10 g、麦冬 10 g、五味子6 g。每日1剂，早、晚饭后温服。该方组成中，密蒙花、桑叶、菊花具有清肝明目作用，炒川楝子具有行气疏肝泄热之功，蝉蜕可明目退翳，枸杞子养肝肾明目，山豆根清肺热，加之白芷、炒苍耳子均有祛风通鼻窍之功效，神曲消食、川芎活血行气，使得“气”“血”“火”“食”四郁得消，有越鞠丸“郁而发之”的意味[6]，辅以党参、麦冬滋阴补气养血，五味子有收敛固涩、益气生津之功，防止疏散太过而伤阴。2018年4月18日患者诉眼部胀痛、视物模糊、双目上视及鼻塞均较前减轻，但仍偶有眼睑震颤，考虑为肝风内动，原方加钩藤15 g、木瓜30 g。每日1剂，早、晚饭后温服。服药1周后患者眼睑震颤亦缓解，服药依从性明显增加。

2 讨论

2.1 抗精神病药物与青光眼

抗精神病药物常见的副作用包括锥体外系反应（帕金森综合征、急性肌张力障碍、迟发型运动障碍等）、代谢与内分泌紊乱（体重上升、血脂异常、高催乳素血症等）、精神症状（镇静、激越等）、胃肠道症状、心血管副作用（体位性低血压、长QT综合征）与罕见的粒细胞缺乏等[7]。其中，抗精神病药物所引起的抗胆碱作用是导致患者视力模糊、眼部胀痛的主要原因，其所引起的急性锥体外系症状包括药源性帕金森综合症、急性肌张力障碍是导致患者出现肌肉震颤、双眼睑上翻的重要原因，这些症状与中医学所讲的“肝火上扰”“肝风内动”相吻合。另外，长期服用抗精神病药物亦有可能导致药源性肝功能损害[8]（主要变现为谷丙转氨酶升高）。本例患者服用的氯氮平具有较强的抗胆碱作用，可引起瞳孔散大、虹膜周边部膨隆阻塞前房角，进而妨碍房水排出而引起眼压升高，刘瑞芳等[9]研究了5例单独使用氯氮平作为抗精神病药物的精神分裂症患者，该5例患者均在用药后1~4周内出现青光眼急性发作。而利培酮可引起锥体外系反应，导致肌肉震颤、眼睑上翻。诊断药物源性眼病应该遵循以下原则[10]：（1）存在药物和疾病发生的先后顺序；（2）当药物减量时症状减轻或消失；（3）该药物引起的这种疾病已被多次报道和记录；（4）其它可能的原因被排除；（5）再次使用该药症状会再发；（6）使用同类药物可出现相似症状。根据以上原则，笔者认为氯氮平、利培酮与患者青光眼症状具有密切的关系。

2.2 中医对药物相关性青光眼的认识

中医学认为肝开窍于目，肝主藏血，目受血能视，肝气通目，辨色视物，肝主疏泄，调摄泪液，肝脉上连于目，气血通达于目，因此，服药所致的肝功能受损对眼的功能亦有影响。本病属中医学 “青风内障”范畴，其病因多因情志抑郁，忧忿悖怒，肝气郁久化火，上扰清窍；或素有头风痰火，又因情志不舒，肝郁化火，痰火相搏，升扰于目；或劳瞻竭视，真阴暗耗，肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳上亢等致气血不和，脉络不利，目中玄府闭塞、神水瘀积而酿生本病。《中西医结合眼科学》将其证候归纳为气郁化火证、痰火上扰证、阴虚阳亢证、肝肾两亏证[11]；徐剑等[12]参考国家技术监督局发布的国家标准 《中医临床诊疗术语—证候部分》和《中医眼科学》，将其证候分为肝郁气滞证、痰湿泛目证、肝肾亏虚证。笔者认为本病发病初期以实证为主，后期多呈虚实夹杂，本例患者发病根源在于肝气郁结，久则气郁化火，耗伤肝肾之阴，甚则阴虚风动，属虚实夹杂证，本方集清热、行气、活血、消食、补虚为一体，散中有收，消中有补，使诸郁得消、情志得疏，同时扶正固本，防止耗伤正气，共奏滋阴疏肝泄热之功效。

3 结语

精神科患者在服用抗精神病药物一段时间后，会不同程度地出现视物模糊、眼部胀痛、双眼睑上翻、肌肉震颤等眼部不适感，常常是患者自行减药或停药的重要原因，中药辨证治疗患者眼部症状因其处方灵活、疗效确切、副作用小而具有一定的优势。