成人颅咽管瘤合并垂体脓肿和化脓性脑膜炎1例报告

唐宇凤 王科（通讯作者） 鄢波 段劲峰

（1绵阳市中心医院神经内科 四川 绵阳 621000）

（2绵阳市中心医院眼科 四川 绵阳 621000）

（3四川大学华西医院神经内科 四川 绵阳 610041）

颅咽管瘤是良性肿瘤疾病之一，是垂体胚胎形成时遗留的扁平上皮细胞相关肿瘤，大部分位于鞍上，大多自第三脑室部位突出，极少数局限于鞍内。颅咽管瘤患者多存在压迫情况，患者出现下丘脑相关症状及垂体有关症状，其颅内压明显上升，且出现视力视野相关障碍等。现今，成人患有颅咽管瘤且并存垂体脓肿和化脓性脑膜炎相关报告比较少见，本文对收入诊治的1例成人患有颅咽管瘤且并存垂体脓肿和化脓性脑膜炎患者予以以下报告。

1.病历资料

患者，女性，年龄26岁，由于“头痛20天”到本院就诊。在入院之前20天在受凉之后发生头痛症状和间断发热表现，其最高体温值是39℃，在院外依据急性扁桃体炎采取头孢等抗生素药物治疗3天，其体温值得以恢复值正常，不过还是重复出现顶枕部胀痛且具有恶心表现，在入院之前2天曾经到本院门诊进行就诊，予以查体患者存在轻度突眼症状（患者主述自小存在突眼），不具有脑膜刺激征，使患者口服非甾体抗炎药物治疗没有效果，在入院之前1天出现发热症状，患者的头痛更为严重，发生呕吐现象，遂收入院。既往史：患者在2个月之前曾经剖宫产一名女婴儿，患者自小体型偏瘦，长期轻度突眼。

查体：T38.5℃，呈现为急性病容，患者的神志清楚，且其语言清晰，患者的精神状况比较差，其两眼呈现微凸现象，患者往左平视的时候出现复视现象，对其视野予以简单测试呈现正常，其四肢肌力以及肌张力均呈现正常，患者的生理反射呈现正常，其病理征为阴性，患者颈抗出现阳性，Kernig征阳性，其深浅感觉呈现正常。

患者入院之后对其开展脑脊液检测：其外观表现为清亮，压力310mmH2O，白细胞492×106/L，糖1.9mmol/L，氯化物126mmol/L，蛋白0.65g/L，培养和涂片结果均没有出现阳性。患者的胸部CT检查结果中：其右肺中叶外侧段存在炎性的小结节现象。患者的头颅MRI检查结果中：存在比较大的垂体占位可能性；患者的头颅MRV检查结果中：其左侧静脉窦呈现纤细。血常规中白细胞12.35×109/L，中性比是85%，其血降钙素原为2.87，患者的血沉出现轻度上升现象，其肝功酶学指标出现轻度上升情况，乙肝小三阳。视野仪检测提示双眼颞侧周边视野缺损。患者的其他血生化相关指标、免疫有关指标、甲状腺相关指标、肿瘤相关指标、HIV检查和梅毒血清检查都呈现阴性结果。

患者的初步诊断结果是：（1）存在颅内感染：考虑化脓性脑膜炎？（2）存在垂体占位。对患者次安全头孢曲松钠进行抗感染治疗和脱水治疗7天，其头痛症状和复视情况得以缓解，不过还是出现重复发热现象，最高体温39.5℃，神经外科会诊之后建议对患者开展手术治疗，患者拒绝手术，转入华西医院神经内科接受治疗。

患者在华西医院对其脑脊液予以检查（和上次脑脊液检查相隔8天）：其外观为清亮，压力280mmH2O，白细胞656×106/L，糖1.8mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白0.68g/L。培养和涂片结果均没有出现阳性。头颅MRI检查和增强检查结果中：其鞍区占位和上次相比没有出现显著改变，其病灶边缘出现不规则的强化现象。对患者激素指标开展检测：其皮质醇下降，FSH、LH、雌二醇等降低，其甲状腺相关功能减弱。采取头孢曲松钠实施抗感染治疗、予以脱水治疗、给予激素治疗，在住院三周的时候，其发热情况、头痛症状和复视现象都全部缓解，其脑脊液恢复正常。通过脑外科会诊，给予患者强的松替代疗法（给药方式口服，给药剂量10mg qd），对其激素指标和头颅MRI予以定期检测。患者出院时诊断：（1）存在化脓性脑膜炎；（2）存在垂体占位。

患者出院之后1个月予以随访，其症状和体征均没有出现再次发作，甲状腺相关功能和雌激素激素都呈现正常。

患者出院之后40天，在受凉之后又出现轻微头痛症状，服用感冒药之后第二天出现畏寒症状，出现高热，其体温值是39.5℃，存在严重的头痛症状，其出现呕吐现象，患者的视力降低，其颈抗为阳性，遂再次入院就诊。患者的脑脊液检查结果中：其外观为清亮，其压力是330mmH2O，白细胞850×106/L，糖2.3mmol/L，氯化物126mmol/L，蛋白0.80g/L。培养和涂片结果均没有出现阳性。患者的血清皮质醇下降，FSH/LH较小，其甲状腺相关功能正常，其肝功出现轻微异常。通过头颅MRI检查，其鞍区占位和上次对比没有出现明显改变。采取头孢曲松配合激素治疗后没有获得良好效果，改为采取克倍宁治疗之后，患者的症状得以缓解，其体温还是出现波动现象，患者存在抑郁症状。在治疗2周的时候检查其脑脊液表示，其白细胞测定值为506×106/L，其蛋白测定值是0.47g/L，培养和涂片结果均没有出现阳性。脑外科会诊之后建议对患者开展手术探查，对患者经蝶窦开展鞍区占位穿刺之后将3.5ml脓液抽出，且将鞍区占位鞍下部分予以切除，病理检查呈现：存在颅咽管瘤（乳头型），脓液培养阴性。术后三天其体温值得以恢复正常，发生一过性尿崩症现象。术后90天予以患者随访，没有发生发热症状，无头痛症状，开展头颅MRI检查，其鞍区占位明显减少，患者的甲状腺相关功能和雌激素指标均正常。术后180天对患者随访，没有发生发热症状，无头痛症状，开展头颅MRI检查，其鞍区占位消除。

2.讨论

垂体脓肿为比较少见且较为严重的一种鞍内感染性疾病[1]，国外相关报告提及垂体脓肿发生几率大概占垂体病变的0.68%。垂体脓肿的发病因素[2]比较多，具体如下：（1）由于血行播散而引发：因其他严重感染出现血行播散而导致垂体脓肿发病；（2）由于直接蔓延而引发：其邻近部位比如海绵窦、蝶窦等位置出现感染、存在感染性的脑脊液鼻漏等而侵及患者的垂体引发脓肿；（3）由于鞍内其他疾病而引发：可由颅咽管瘤、垂体腺瘤伴卒中、拉克氏囊肿等所引发；（4）由于垂体血液循环障碍而引发：鞍区手术和鞍区放疗之后引发垂体血液循环障碍而导致垂体脓肿发病；（5）由于全身免疫功能降低而引发：比如，糖尿病、皮质醇功能减退、尿毒症、低白蛋白血症、休克等。垂体脓肿不具有典型的感染中毒相关症状，主要出现头痛症状，发生视力视野障碍情况，出现尿崩现象，其垂体功能下降等，或发生假性的脑膜炎引发的脑膜刺激征阳性情况。垂体脓肿发生化脓性脑膜炎相关临床报告比较少见，孔令胜等[3]有报告过垂体腺瘤并垂体脓肿且伴化脓性脑膜炎患者病例，考虑发生病因和全组副鼻窦炎存在一定关系。

本例患者由于先天性颅咽管瘤引发成人期发生继发性的垂体脓肿且出现化脓性的脑膜炎，可能发病原因[4]：（1）患者的颅咽管瘤往蝶窦和筛窦出现生长引发鼻出血现象，导致出现脑脊液鼻漏情况等，邻近位置感染有可能引发颅内感染，而患者首次发病之前其咽后壁出现感染有可能是发生脓肿的诱发因素之一。（2）因颅咽管瘤导致局部的脑脊液循环出现障碍和血脑屏障变化，容易出现化脓性脑膜炎情况。（3）患者在产后进行哺乳，身体比较劳累，加上精神较为紧张，引发免疫功能降低，容易感染疾病。（4）因垂体脓肿引发垂体功能降低，促使免疫功能进一步减弱。于很多因素的影响下，本例之前没有症状的颅咽管瘤患者于产后2个月出现垂体脓肿以及化脓性脑膜炎。本例患者垂体脓液培养结果呈现阴性，有可能和应用抗生素药物治疗有关[5][6]。患者存在的颅内感染接受垂体脓肿手术后得以治愈，表明经鼻窦手术为颅咽管瘤并存垂体脓肿和化脓性脑膜炎的一个有效治疗方式，术前对化脓性脑膜炎患者开展抗感染治疗、脱水治疗等，可以保证手术顺利开展。患者于半年之后接受头颅MRI检查其鞍区病灶已经消除，表明其颅咽管瘤于继发感染前有可能未出现占位效应，是亚临床病灶，所以患者发病之前未发生鞍区占位相关症状表现。