肿瘤病房医学生志愿者叙事医学教育模式探索

余玲，刘鹏，蔡陈浩，林洁衡，曹洋，李平，林丽珠

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518172

随着医学模式的转变，世界卫生组织愈加关注自然、社会、心理因素对健康的影响，注重临床人文关怀。2001年10月，哥伦比亚大学丽塔·卡伦教授在《美国医学会杂志》发表“叙事医学：共情、反思、职业和信任的模型”一文，阐明叙事医学定义：叙事医学，是由具有“叙事能力”的医务工作者实践的医学。叙事能力，指吸收、解释、回应故事和他人困境的能力，其核心是共情与反思[1]。共情能力是理解病人内心的经历和视角，以及表达理解的认知能力。她创造性提出的“平行病历”，指由医师/医学生记述病患的故事以及人文观察与反思，是医者所感悟或理解的患者人格、人性，是隐藏在疾痛背后，包含疾病所赋予的社会、心理角色，所象征的意义、所带来的情感变化与所隐含的观念、信仰在内的全部故事与情节[2]，是将叙事医学理念引入临床的方法之一。

1 国外叙事医学教育

据美国医学院协会统计，2009年，被调查的125所医学院校中，106所开设叙事医学课程，59所将其作为必修课[3]。2009年，哥伦比亚大学开始招收叙事医学理学硕士，2000年开展叙事医学课程。2010年9月，英国伦敦国王学院启动医学人文理学硕士项目，设“医学人文主题”和“医学人文技能”必修课程，通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作，培养医学生和临床医生的反思、移情等叙事能力[4]。南加州大学医学院率先开辟叙事与疾病、治疗的文化建构研究领域[3]。梅奥医学院利用解剖课，鼓励学生将其课堂体验通过反思性写作编成剧本，并以戏剧形式表演[5]。叙事医学为时下西方医学教育的新兴观念，日渐得到NEJM、JAMA、Lancet、BMJ等主流医学刊物及各大英美医学院校重视。

2 中国叙事医学教育现状

随着国外叙事医学教育蓬勃发展，近年来，国内越来越多的医务工作者投身叙事医学研究，叙事医学的发展不再局限于人文研究，而扩展至临床，为临床服务。2011年11月4日，北京大学医学人文研究院召开首次叙事医学座谈会。2012年，北京大学肿瘤医院召开叙事医学研究小组首次会议，对叙事医学有了更实质性认识，强调叙事医学是医患双方沟通和理解的有效途径，而叙事能力培养应成为医学教育的重要组成部分[6]。

此外，我国多家医学院校开始叙事医学教学及应用，并在医生群体中推广。2012年来，凌锋教授带领宣武医院神经外科进修医师每月写一篇平行病历，目前累计2000多篇[7]。北京大学医学部对2013～2014学年度50名选修“西方文化与影视欣赏”的一年级临床专业研究生进行为期12周的共情能力培养干预教学[8]。同期，南方医科大学杨晓霖教授开设医学生《西方艺术中的医学叙事》课程，分《绘画艺术与医学叙事》、《文学艺术与医学叙事》、《艺术创造力与疾病》、《艺术与疾病治疗》四部分[9]。2017年，北京大学开设肿瘤心理、姑息治疗与人文关怀研究生课程。2018年3月31日，由医学与哲学杂志社、《健康报》、宣武医院和北京大学医学人文研究院联合主办的“叙事医学座谈会”召开，对促进叙事医学在我国的发展具有积极意义[10]。

目前，中国叙事医学教育尚处探索阶段，多数医学院校的教育模式仍存在生物医学模式下重专业、轻人文的深刻烙印，课程设置缺乏整体规划。医学人文教育与基础、临床、预防等医学专业教育脱节，尚未开设以培养叙事能力为目的的医患沟通和医学叙事系列课程。医学生难以准确把握医学专业实践与人文的联系，未能适应生物-心理-社会医学模式要求，医患沟通能力缺乏，医学叙事能力亟待提高，现状堪忧。

3 基于肿瘤病房叙事医学教育模式探索

对于叙事医学教育的教学方法，丽塔·卡伦提出通过特定的叙事训练方法：精细阅读、聆听和反思性写作[2]，能够提高医学生对患者的照护水平。

肿瘤病房作为特殊的临床科室，医务人员面对大量身心遭受重创的肿瘤患者，人文关怀显得尤为重要。广州中医药大学第一临床医学院自2012年成立“天使之翼”医学生志愿服务队，以志愿者能力提升项目为依托，实施叙事教学法，引导医学生志愿者肿瘤病房实践，培养其叙事及共情能力，逐步探索肿瘤专科医学生志愿者叙事医学教育模式。

3.1 志愿团队发展及管理

为普及志愿服务理念，弘扬奉献、友爱、互助、进步的志愿精神，2014年5月，广州中医药大学第一附属医院颁布《关于成立我院志愿者工作小组的通知》红头文件，成立以院长、党委书记牵头，团委、工会、教学处、门诊办公室负责人为成员的志愿者工作小组。

为培养志愿者师资队伍，医院派出党委书记、党委办公室、团委、继续教育处、教学处、工会负责人、一线临床医生、护士，参加中国医学人文大会等高研班深造。2016年，编纂《医学人文与志愿者服务工作手册》，内容涵盖中国志愿者誓词、医务志愿者服务章程、志愿服务方案、志愿团队培训课程。

“天使之翼”志愿服务队以“自愿报名，综合考核、择优培养”原则，每年在医学院选拔优秀学生，系统培训后上岗，配备指导老师。医学生思维活跃、工作热忱且各具专长，是志愿队伍发展的不竭源泉。教学医院得天独厚的医教研资源，是医学生人文实践的沃土。组织管理上，建立系列规章制度（考勤、叙事医学培训、考核、奖惩制度）；思想认识上，加强引导，使医学生认清志愿工作意义与职责，调动队伍积极性，提高凝聚力与利他情怀，树立正确的医学职业理念。

3.2 系统化培训

肿瘤中心自2012年始建设志愿者讲师团，由接受过医学人文高研班培训的高年资医师和护师授课，对医学生志愿者进行系统培训。肿瘤专科医学人文教育培训包括：医学人文概况、医学道德与医师专业精神、肿瘤患者心理反应特征和应对、医患沟通技巧、人文病史采集的技能、医患共同决策技能、叙事医学基本理念与运用、肿瘤患者的哀伤辅导、压力管理、团队合作十个模块。通过模块化学习和实操练习，让医学生在志愿服务中，系统学习人文关怀技巧，体验医者情怀、生命关怀及医患沟通等医学人文理念。

3.3 医学人文读书分享会

精细阅读，又称叙事情境理解力，即医生倾听、解释、回应故事的能力。丽塔·卡伦将文学叙事学如何对故事进行构建、讲述、理解的方法应用于精细阅读，提出精细阅读五要素框架、形式、时间、情节和意愿，为精细阅读材料的分类选取明确方向[2]。

对于缺乏人生阅历的医学生志愿者而言，文学创造近距离探索人的情绪、价值和人际关系的模拟环境。根据叙事医学基本理论，笔者设计了医学叙事阅读课程，设置了肿瘤中心医学人文书柜，涵盖《医生的精进》、《最好的告别》、《死亡如此多情》等人文书籍300册。自2017年始，定期开展医学人文读书分享会。通过精细阅读不同体裁与疾病、疼痛、衰老、死亡等相关的文学作品，使医学生志愿者间接体味这些经历给人带来的痛苦和恐惧。通过读书分享会集中讨论，鼓励医学生志愿者支持或批评，或在阅读中身临其境寻找意义。医学生志愿者能够更好地理解患者患病的经历和感受，提升其医患沟通与共情技巧，有助于培养其挖掘患者故事的能力。

3.4 聆听患者医学故事

低年级医学生志愿者尚未完成所有医学课程的学习，如何与患者沟通，需要跨越极大的鸿沟。医学生志愿者经过系统培训，医患沟通角色扮演，查房熟悉患者病情，逐步与患者、家属建立信任关系，并保护患者隐私。聆听患者故事，是医学生志愿者肿瘤病房实践的重要组成部分，与患者沟通绝不仅是态度的亲善、语言的温柔，而在于需要深层次理解字句、语言和情感的交际过程，需要医学生志愿者通过吸收理解并回应患者的故事和困境，协助临床医生、护士为其提供充满尊重、共情和升级的医疗照护。医学生志愿者唯有认真倾听患者对于疾病的叙述，洞察疾病真实隐喻，才能获得更多的疾病信息，增进对病人的理解，提高患者的依从性，增加双方信任度，因为病人感受到的疾病与作为独立客体存在的疾病是不一样的。

3.5 平行病历写作与讨论

书写平行病历前期，应全面评估患者，包括性别、年龄、文化水平、家庭成员、宗教信仰、社会背景；满足尊重、有利、无害、公正的伦理四大基本原则[11]。叙事医学三要素即关注、再现和归属。叙事医学关注焦点恰恰是人，特别是人的情感，叙事医学鼓励讲述和书写“疾病的故事”。一方面，医学生志愿者通过书写患者的疾病故事，全方位了解其患病的生物、心理和社会因素，并站在患者角度看待问题，实现共情。另一方面，医患双方均可通过讲述自己的故事，为自己的负面情感找到出口——“在把经历建构成故事的过程中就产生了意义[12]”。引导医学生志愿者用平实的文字叙述一段经历抑或情节，再叙述在这段经历中的做法、感受，最后进行反思。医学生志愿者均自愿参加平行病历分享、将自己所写的平行病历公开或发表。带教老师每月批阅平行病历，并有针对性地解疑，正确引导医学生志愿者。

4 结语

6年来，广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心以医学生志愿者为主体，从志愿者团队发展与管理、系统化培训、医学人文读书会、聆听患者故事、平行病历写作与讨论五大模块，通过反复实践、教育，培养志愿服务队41支，医学生志愿者457名，构建肿瘤病房医学生志愿者叙事医学教育模式。

笔者期望：第一，将培养临床医学生的人文精神与人文技能并重，既强调广义的医学人文精神熏陶与生死教育，又注重狭义的医学人文技能学习和训练。第二，克服以往医学人文教育理论与实践脱节弊端，以高校附属医院为依托，从低年级医学生开始，进入医疗真实世界进行医学人文实践，提高其医学人文素养和技能。第三，以肿瘤病房为主要阵地，培养一批具有人文情怀的临床医护人员，弥补医护人员医学人文实践再教育缺陷，从职业生涯阶段凸显医学人文全程化理念的具体实践，展现、分享医护人员身边的故事，在反思中形成新的思维模式，进一步反馈于临床实践。