男性异时性双侧乳腺癌合并鼻咽癌1例

张晶，李阳，王济国，冯婧宇，莫潘燕，罗昌国

深圳市宝安中医院（集团）肿瘤科，广东 深圳 518000

乳腺癌是常见恶性肿瘤之一，男性乳腺癌较为少见，我国的发病率为0.4/10万，占所有乳腺癌的比例＜1%，国内数据显示双侧乳腺癌约占乳腺癌2%[1]，鼻咽癌发病率约3.26/10万，我国鼻咽癌发病和死亡较高的区域主要集中在两广地区[2]，但男性双侧乳腺癌合并鼻咽癌发病较为罕见，深圳市宝安区中医院肿瘤科收治一例男性异时性双侧乳腺癌合并鼻咽癌1例，报道如下。

1 临床资料

患者男性，47岁，因“鼻咽癌放化疗后16年，左乳腺癌术后3年余，右乳腺癌术后20天”入院。既往有乙肝病毒携带、高血压、高尿酸血症病史，祖母患结肠癌去世，否认其他直系亲属患癌史。2003年8月患者因鼻塞、回吸性血涕在外院就诊，行鼻咽镜检查见鼻咽部局限性隆起，活检病理提示：中分化鳞癌（Ⅱb期），行同步放化疗后肿瘤消失，此后定期复查鼻咽部及颈部磁共振，未见肿瘤复发转移。2014年12月发现左侧胸壁肿物，约花生米大小，未突出体表，乳房局部皮肤无橘皮样外观，无乳头内陷、溢液，无疼痛，无红肿、溃破，未予重视，自觉肿物渐进性增大，于2015年1月25日至我院门诊就诊，查B超提示：“左侧胸壁探及一低回声团，约26 mm×11 mm，诊断：“左侧胸壁皮下低回声团，性质待查，不排除乳腺占位病变”，遂于2015年1月27日行“左侧乳腺肿物切除术”，术后病理提示：左侧乳腺肿物浸润性癌，首先考虑浸润性导管癌，建议会诊及免疫组化。出院后患者携带病理切片至中山大学孙逸仙纪念医院就诊，切片病理会诊诊断：（左）乳腺符合浸润性导管癌（Ⅱ级），伴钙化，未见明确脉管浸润；重做免疫组化染色，结果如下：ER90%（+）、PR约85%（+）、ER β约80%（+）、CerbB-2（0）、 Ki-67约15%（+）、P53约40%（+）、TOPOⅡ约1%（+）、CK5/6（-）。2015年2月2日于中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科行“左乳癌改良根治+左ANLD+胸长、胸背神经探查术”，术后病理提示：（左）乳腺组织局部缺损，缺损周围组织纤维肉芽组织增生，未见癌残留，乳头、皮肤切缘及底部切缘未见癌；（左腋窝）脂肪组织及淋巴结（0/7）未见癌；（左腋窝）淋巴结（0/6、0/6、0/5）未见癌转移。术后行CMF方案化疗共6程，具体用药如下：环磷酰胺1.2 g静滴，d1；甲氨蝶呤80 mg静滴，d1；氟尿嘧啶1.2 g civ8h，过程顺利，末次化疗时间2015年6月25。化疗结束后开始内分泌治疗口服枸橼酸他莫昔芬片，每次10 mg，每日2次。此后每3个月返院随访复查肿瘤标志物、乳腺及腋窝淋巴结彩超、颈部淋巴结彩超、胸部CT、腹部及泌尿系彩超等未见肿瘤复发转移征象。2018年6月3日患者再次在我科复查彩超示：右侧乳腺BI-RADS 4A类肿物，建议进一步检查，进一步完善乳腺MRI平扫加增强示：1、右乳外侧多发小肿块，考虑炎性淋巴结肿大，不除外转移灶，符合BI-RADS 4A类，建议手术病检，2、左乳呈术后改变。强烈建议患者活检，但患者及家属拒绝。2018年12月5日复查乳腺MRI平扫加增强示：1、右乳腺多发结节灶，考虑恶性可能大，BI-RADS 5类，建议活检；2、左侧乳腺及腋下呈术后改变。2018年12月14日在我院乳腺外科局麻下行右乳区段切除术，术中冰冻病理提示右乳浸润性乳腺癌，于2018年12月17日在全麻下行右乳癌改良根治术，术后病理提示：右侧浸润性乳腺癌，非特殊类型，组织学分级Ⅱ级（3+3+2=7分），肿物大小约1.5×0.6×0.8 cm，脉管内可见癌栓，神经未见癌侵犯。IHC：A2号切片：ER（40%+）、PR（40%+）、Ki-67（20%+）、E-cadherin（+）、Her-2（-）、P63、CK5/6、S-100、Calponin、CD34均（-）；A3号切片：ER（30%+）、PR（50%+）、Ki-67（20%+）、E-cadherin（+）、CD34（+）；Her-2（-）、P63、CK5/6、S-100、Calponin均（-）；大标本病理：右乳腺大标本及送检原肿物空腔周围组织均未见癌，乳腺组织内脉管及神经均未见侵犯，乳头未见癌及Paget病；大体标本上下内外及基底切缘未见癌，皮肤组织上下内外切缘未见癌；右侧前哨淋巴结：0/1；右侧腋窝淋巴结：0/33；右侧乳腺腋窝组织及纤维脂肪结缔组织，未见癌。术后伤口愈合良好，术后诊断：右乳浸润性导管癌pT2N0M0，Ⅱa期Luminal B型Her-2阴性。

2 讨论

双侧乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，广义双侧乳腺癌可分为转移性和原发性，鉴别诊断双侧原发性乳腺癌（BPBC）最主要的是与转移到对侧的乳腺癌相鉴别。本例患者发病间隔时间虽未超过5年，但第一侧乳腺癌无局部复发及远处转移转移，第一侧乳腺癌未见脉管癌栓，第二侧乳腺癌见脉管癌栓，结合以上因素考虑为双侧原发性乳腺癌。

对侧乳腺癌是单侧乳腺癌患者最常发生的第二原发肿瘤，与健康人发生乳腺癌的危险程度相比，单侧乳腺癌患者发生对侧乳腺癌的危险性要高出2～6倍。国内研究表明BPBC的3、5、8年总生存率分别为72%，51%，44%。双侧乳腺癌的危险因素包括家族史、诊断单侧乳腺癌时年龄轻、单侧乳腺癌小叶组织学特征、单侧乳腺癌多中心发病和以前胸部放射治疗史[3]、P53突变、BRCA1/或BRCA2突变。现有研究表明，随着乳腺癌患者第一原发癌确诊年龄的增加，对侧乳腺癌的风险逐渐降低。家族史是双侧原发性乳腺癌的重要高危因素，二、三级直系亲属有乳腺癌病史的人群，双侧原发性乳腺癌的发病风险较无家族史的人群成倍增加，尤其是当患者第一原发癌诊断年龄≤55岁且有乳腺癌家族史，其10年内对侧患第二原发性乳腺癌的风险为15.6%[4]。基因突变因素方面，相对于单侧乳腺癌，双侧乳腺癌患者具有更高的p53突变率[5]，BRCA基因突变已被广泛证实与家族性乳腺癌有关，BRCA1与BRCA2是体内重要的抑癌基因，它们参与了DNA损伤的修复和转录的调控，BRCA1或BRCA2基因突变的患者起病时年纪较轻，而且有更高的对侧乳腺癌发生率[6]。

多原发癌是指人体内单个或多个器官同时或先后发生两个及以上原发癌，又称多重癌（Multiple Primary Carcinomas，MPC）。随着恶性肿瘤诊治水平的提高，获得长期生存的癌症患者群体不断扩大，多原发癌患者不断增加，约占确诊恶性肿瘤患者总数的0.4%～2.4%[7]。多原发癌的发病机制及危险因素尚不明确，多数认为遗传基因异常，如抑癌基因P53、错配修复基因的基因突变等与多原发癌的发生有关。此外机体免疫缺陷，第1次患恶性肿瘤后，致癌因素长期作用于机体，使其对肿瘤的易感性增强，医源性因素如放射线作用及某些化疗药物（如烷化剂、拓扑异构酶抑制剂等）可引起白血病的发生；其他因素：医疗水平提高使诊断率提高[8]；患者寿命延长，使发生多原发癌的机会增多；人们健康意识增强和定期体检。本例患者有恶性肿瘤家族史，有多次放化疗治疗史病史，发病可能与患者肿瘤家族史、放化疗史有关，临床有待进一步探讨双侧原发性乳腺癌及多原发癌的危险因素，建立危险因素模型，全程管理，做到早发现、早诊断、早治疗，提高治愈率。