腰椎术后早期残留臀部疼痛的原因分析与手法治疗

张兴国，吴昔钧

(南京中医药大学无锡附属医院 脊柱科，江苏 无锡 214001)

腰椎间盘突出症术后早期常残留臀部疼痛症状，虽经术后常规处理但疗效常不理想，康复期可达数周甚至数月，严重影响患者快速康复，是一个较为棘手的问题。笔者于2017年3月～2018年7月间，对27例腰椎间盘突出症术后早期残留臀部疼痛的患者采用手法治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次观察的对象为2017年3月～2018年7月期间我院因腰椎间盘突出症行经后路椎间盘镜下椎间盘摘除术后早期患者，其中男16例，女11例；年龄21岁～48岁，平均36.3岁；术前病程5 d～24个月，平均6.4个月。所有病例均为单节段突出术后，其中L4/L5节段12例，L5/S1节段15例。

1.2 入选标准

①手术节段无误，无残留突出间盘；②均存在患侧臀部疼痛不适，可有大腿牵痛，腰部无疼痛或疼痛症状不重，无下肢麻木无力等神经损伤表现；③除外骶髂关节损伤、炎症及局部创伤等其他臀腿痛病因。

2 治疗方法

手法治疗原则为舒筋活血、通络止痛、松解粘连。具体步骤如下：①松解手法：患者取俯卧位，先在患侧臀部施以轻柔的法3 min，然后施以掌按揉法2 min，再在患侧大腿后外侧运用法和拿揉法治疗2 min，以放松局部肌肉；②点拨止痛：以双手拇指点按刺激八髎、环跳、承扶、阳陵泉、委中等穴位及压痛点，以酸胀为度，每穴半分钟，如压痛点较深可以肘尖深压，然后在肌痉挛处施弹拨手法3次～5次，以通络止痛，松解粘连；③整理手法：于患处顺肌纤维方向施掌推法5次～6次，再从臀部到小腿部行揉捏手法以理筋放松，最后以擦法结束。手法重点在臀部肌肉紧张处。手法治疗隔日1次，治疗2周后观察疗效。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

治疗前后采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)对疼痛程度进行评分，并根据改良Macnab标准进行临床疗效评价。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

结果显示：VAS评分治疗前(4.52±0.58)分，治疗后(2.15±0.91)分，P<0.05；根据改良Macnab标准，优9例，良15例，可3例，优良率88.89 %。起效时间最短1 d，平均3 d。3例疗效可的患者，再行1周手法治疗，有2例疗效仍不满意，行针刀治疗后疼痛明显缓解，恢复正常生活。本组患者均未见不良反应发生。

4 讨 论

手术作为腰椎间盘突出症的主要治疗手段之一，疗效确切，但部分患者在术后会有残留症状，其中臀部疼痛就是一个常见现象。腰椎术后残留臀部疼痛发生原因较复杂，且多数为非医源性因素，即使笔者尽量通过手术微创化和提高手术技巧来减少对病变椎间盘周围正常组织的干扰，术后残留臀部疼痛仍经常出现，困扰着众多学者。笔者观察发现术后残留臀部疼痛在术后早期即存在，经常在术后2 d～3 d患者自主活动时主诉患侧臀部酸胀疼痛，于久立、行走后加重，部分患者疼痛较重以至于不敢活动，查体发现臀部肌肉紧张、压痛，条索状结节普遍存在，不伴有典型的根性症状。其中大部分患者术前患侧臀部即有疼痛，术后症状未消失，另有少数患者症状较术前明显。

笔者通过临床观察和查阅相关文献，考虑主要有以下几个方面原因：①在腰椎间盘突出症术后早期，支配臀部区域的神经功能未得到及时恢复，如来源于脊神经前支的臀上神经、臀下神经及股后皮神经受累后可产生臀部疼痛，在神经功能恢复之前臀部疼痛无法即刻消除，可持续一段时间。②伴有不典型性椎间盘突出症，部分腰椎间盘突出症患者不具有典型的根性症状，而以臀部疼痛症状为主[1,2]，有学者称其为“臀痛型腰椎间盘突出症”[3]。其中，窦椎神经受累引起的臀部牵涉痛越来越得到学者的重视，牵涉痛可来源于责任间盘，也可能来源于临近节段退变间盘，而手术对于这种臀部牵涉痛经常是达不到效果的[4]，尤其是后者。③腰椎间盘突出症急性期常出现姿势异常，侧弯跛行，导致臀部肌肉筋膜，如臀中肌、梨状肌等遭受异常应力，久之出现微循环障碍，缺血、水肿、渗出，致代谢产物堆积发生无菌性炎症，刺激神经血管束，产生臀部疼痛及肌痉挛，并可出现“疼痛-肌痉挛-无菌性炎症-疼痛”的恶性循环。如在术前被根性痛所掩盖或不受重视未及时处理，术后即暴露出来。④部分腰椎间盘突出症患者术前合并有臀上皮神经卡压综合征，臀上皮神经主要来自T12～L3的脊神经后支，支配臀上外侧皮肤，如在越过髂嵴处被卡压，即可出现支配区域的臀部疼痛。另有研究证实，在臀上皮神经的组成中，有L4及L5侧支的加入[5]。单纯的臀上皮神经卡压综合征诊断并无难处，但如果出现在腰椎间盘突出症患者身上，则可能出现漏诊。⑤此外，伴有抑郁、焦虑症状的患者，具有认知缺陷，可能有夸大及消极应对疼痛的现象。王欢等[6]发现在腰椎间盘突出症术后，焦虑组比非焦虑组有更频更重的疼痛，术后症状体征改善率差。有研究表明，与非抑郁症受试者相比，抑郁症受试者显示痛阈值降低[7]。

早期明确病因，及时进行针对性治疗，可以减轻疼痛程度，改善活动功能，让患者尽快恢复正常的工作生活，提高对手术的满意度。由于本组患者均为术后早期，故不采用运动关节类手法，而均采用松解类手法，行局部治疗，以免造成损伤。运用推拿手法中的按、揉、、推、擦、点、拨等手法，能起到舒筋通络、活血散瘀、解痉止痛、松解粘连等作用。现代研究证实，松解类手法能够缓解肌肉紧张痉挛，减轻局部软组织张力，改善局部组织的微循环，促进炎性物质吸收，并能够通过神经体液调节及提高痛阈来达到镇痛作用，可以有效中断“疼痛-肌痉挛-无菌性炎症-疼痛”的恶性循环，促进组织修复，从而达到止痛及改善活动功能的目的。有学者通过研究证明深部按摩可以减少肌肉伸展时的疼痛，深部按摩和浅部触摸均能减轻机械性痛觉过敏[8]。林彩霞等[9]在对软组织损伤兔运用推拿手法治疗的研究中发现，软组织损伤兔外周血中调节疼痛的兴奋性神经递质5-羟色胺(5-HT)含量显著增高，抑制性神经递质β-内啡肽(β-EP)含量显著减少，经过推拿手法治疗后5-HT及β-EP含量均有明显变化，接近正常水平，表明推拿手法具有镇痛作用。而5-HT参与了抑郁症的发生，它是疼痛和抑郁之间共同的神经化学物质，推拿手法通过降低5-HT含量可以同时改善抑郁症状，中断疼痛与抑郁的相互作用[10]。在治疗过程中，对伴有抑郁、焦虑症状的患者进行心理干预是必要而有效的，并应将其纳入术前、术后康复治疗的整个过程中。

本文研究结果显示：所有患者于治疗结束后症状均有不同程度改善，优良率88.89 %。且起效较快，安全性高，是治疗腰椎术后早期残留臀部疼痛的有效方法。需要注意的是，在患者康复后，仍需注意保养及功能锻炼，以维持疗效，防止复发。