彩超在乳腺癌保乳术中肿瘤切缘定位的临床应用价值

吴秀萍 许志强 黄宏双 谢旺美 吕秋琼

近年来,随着经济水平的提高,健康意识的增强,加上“两癌”筛查政策的普及,早中期乳腺癌被检出患者逐年增多,改良根治术是乳腺癌手术的主要术式,我国保乳根治术与欧美国家相比,保乳率并不高［1］。保乳术中肿瘤切缘的定位,如何满足肿瘤切除干净又不影响乳房外观,一直是临床医生讨论的焦点,也是影响保乳术开展的因素之一。本次研究彩超在乳腺癌保乳术中肿瘤切缘定位的临床应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年6 月～2019 年7 月本科收治的966 例行手术治疗的乳腺癌患者,其中行改良根治术670 例,行保乳术296 例,保乳率占30.64%。行保乳术患者术前均采用乳房彩超、钼靶、磁共振成像(MRI)检查；年龄最小24 岁,最大81岁,平均年龄(45.4±11.87)岁；肿块分期：T1期201例,T2 期91 例,T3 期4 例(经新辅助化疗后均降期)；肿块最小8 mm,最大50 mm,平均大小(28±8)mm；新辅助化疗后降期保乳30 例,占10.14%；分子亚型：LuminalA 型110 例,LuminalB1 型14 例,LuminalB2 型84 例,Her2 过表达型40 例,三阴型48 例；术前同侧腋窝淋巴结：N0 280 例,N1 16 例,N2 0 例；术后腋窝淋巴结：N0 224 例,N1 54 例,N2 14 例；N3 4 例；术后病理类型：浸润性导管癌262 例,导管内癌27 例,黏液癌4 例,化生性癌1 例,浸润性小叶癌1 例,混合性癌1 例。

1.2 方法 行保乳术患者术中采用彩超定位肿瘤切缘,消毒铺巾后,以百盛30CV 或索诺声彩超探头10～12 Hz,根据术前彩超检查报告,采用彩超探及肿瘤并定出肿瘤各边界,于相应皮肤以装有美蓝的注射器纹身标记一圈,移开彩超探头,可以在皮肤纹身处看到肿瘤位置及边界。按常规取保乳切口,分离乳腺浅筋膜浅层至彩超定位肿瘤边缘外1 cm,以电刀切开腺体组织至乳房后间隙,连同肿瘤相应部位的胸大肌筋膜一同切除,并以丝线标记上下内外及基底各切缘,送快速冰冻病理检查,均报告切缘阴性。创腔冲洗后,采用容积移位方法修复局部腺体缺损区,同时于各切缘及基底放置钛夹,以备术后放疗定位。腋窝按常规行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫术。术后常规病理均报告肿瘤切缘阴性,与术中冰冻报告一致,减少二次切除机会,术后按病理结果给予综合治疗,保乳手术常规放疗。

1.3 术后治疗 3 例患者未行放疗,其中1 例81 岁,1 例67 岁,1 例40 岁。其中1 例三阴型患者化疗2 个周期,因家事无法进一步治疗失访1 年后,复查发现局部复发,无远处转移,补行改良根治术。其他293 例均行放疗,患者术后均根据病理类型配合综合治疗,其中2 例Her2 过表达型未配合靶向治疗。

1.4 观察指标 术后进行随访,观察患者化疗情况、有无复发、转移情况及满意度。

2 结果

296 例行保乳术患者均得到随访,随访时间最长5 年,最短3 个月,中位时间访3 年。随访期间,1 例三阴型患者术后辅助化疗2 个周期后,因家事未能继续完成后续治疗,1 年后出现局部复发,未出现全身转移,乳房局部复发率为0.34%(1/296),予以化疗后行患侧乳房切除术及放疗,随访1 年无复发及转移。4 例患者乳房局部无复发,但出现远处转移,均未行新辅助化疗,1 例Her2 过表达型,腋窝淋巴结转移13 枚,1 年后出现肺脑转移；1 例Her2 过表达型,淋巴结转移2 枚,术后拒绝靶向治疗,2 年后出现肺脑转移；1 例LuminalB1 型,淋巴结转移7 枚,2 年后出现肺转移；1 例LuminalB1 型,淋巴结无转移,但内分泌治疗只服用1 年,因为出现急性白血病而中断内分泌治疗,4 年后出现同侧锁骨上淋巴结转移。其余291 例患者随访期间均无乳房局部复发及远处转移,局控率占98.31%(291/296)。术后乳房外观医患双方均满意,满意率为100.00%。

3 讨论

乳腺癌的手术方式主要有改良根治术及保乳术。我国保乳率为5%～20%,分析我国保乳率较低的原因可能包括：缺乏群体的乳腺癌筛查,健康意识不强,确诊时肿瘤体积偏大,中国妇女乳房体积偏小；患者及医生担心保乳后局部复发,潜意识的认为完整的乳房切除等同于根治术；外科医生缺乏病理科的支持,从而限制了保乳术的开展；缺乏保乳所需的放疗设备及经费；紧张的医患关系等［2］。2012 年Lancet Oncology 发表的EORTC10801 研究结果,发现保乳术和全乳切除术在长达22 年随访,总生存和无远处转移生存比较差异无统计学意义(P＞0.05)［3］。增强了外科医生保乳术的信心。但随之而来的是保乳手术中切缘的判断,既要做到肿瘤切除干净,又保证术后乳房的对称美观,但目前尚无统一的判断切缘的标准。近几年公布的美国《NCCN 指南》指出,手术标本采用墨汁染色评估切缘,并规定切缘无肿瘤即可认为浸润性癌切缘阴性,乳腺导管内癌2 mm 切缘阴性就足够,但这是病理显微镜下所见,与我国国情不同,我国医生绝大多数在术中冰冻病理报告,需完成保乳术,而不是常规病理报告后二次手术,大部分医生根据经验手触摸肿瘤决定边界,会出现切多时,乳房外观受影响,切少时切缘阳性可能性较大。2017 年版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议在肿瘤标本取材前将标本切缘涂上染料,以便术后常规石蜡标本病理镜下能对切缘做出准确定位,并测量出肿瘤与切缘的距离［4］。但未给出术中切缘范围的客观标准范围。

Dillon 等［5］对612 例行保乳手术患者进行研究,将手术标本切缘与肿瘤切缘的距离进行研究,认为浸润性乳腺癌保乳手术切缘应＞5 mm,否则不能避免术后肿瘤复发。Fleminga等［6］认为标本切缘与肿瘤切缘距离应＞10 mm,否则不可避免保乳术后肿瘤复发。为达到这个标准,要靠病理医师对切缘大体及镜下的精确测量,更多依靠术后石蜡切片的镜下精确测量,术中冰冻切片很难做到。陈震宏等［7］报道,增加保乳手术的成功率,术中肿块切除的安全瘤缘距离应以2 cm 为宜。更多的医院采用肿瘤残腔环切一定的腺体进行病理切缘评估,以减少术后切缘阳性二次的机会［8］。目前临床上尚无统一的术中客观标准评估切除距肿瘤边缘多远的腺体才算是合理、可行。本院从2014 年6 月开始尝试以术中彩超定位肿瘤边缘作为客观标准以观察保乳切缘范围的可行性及价值。本组296 例患者均符合保乳术的指征：①肿瘤大小属于T1和T2期；②乳房有适当的体积,肿瘤与乳房体积比例适当；③术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；④多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶)；⑤Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗降期后达到保乳手术标准时；⑥患者有保乳意愿且无保乳禁忌证。本组患者虽有4 例T3 期,经新辅助化疗后降为T1 或T2 期。

临床医生如何在术中判断肿瘤切缘的问题,大部分医院采用主刀医生用手触摸肿瘤边界来决定切除范围,这带有主观性,若肿瘤“蟹足”边缘不硬,可能会导致肿瘤切除不彻底,导致切缘阳性,须二次切除或增加局部复发率［9］,若采用肿块边缘染料涂抹染色取材,将增加病理科的工作量、检查费用及报告等待时间,只有复旦大学附属肿瘤医院这类科研能力较强的病理科才可能做到［10］,不适合中国的绝大部分医院的实际情况。临床医生都在寻找适合本医院条件开展的方法。冯丹等［11］报道,术中彩超定位下采用美蓝注入腺体肿瘤边界表面,以蓝染范围作为切缘,美蓝容易在腺体表面扩散,可能造成腺体多切而影响术后乳房外观。方法和本研究有些类似,但采用术中彩超定位,采用装有美蓝的注射器在肿瘤表面皮肤作纹身标记一圈,切除腺体范围以相应纹身的皮肤为引导外扩1 cm,可以较符合术前彩超对肿瘤边缘的定位,避免过多切除正常腺体,通过容积推移移位,较容易修复腺体缺损区,保证术后乳房外观。本次研究结果显示,296 例行保乳术患者均得到随访,随访时间最长5 年,最短3 个月,中位时间3 年。随访期间,乳房局部复发率为0.34%(1/296)。虽本组病例中有4 例出现转移,但局部均无复发,转移原因与患者淋巴结转移,为配合靶向治疗或内分泌治疗、肿瘤负荷较重、全身治疗不足有关,与切缘无关,与乳腺癌的病例类型、分子亚型、年龄无关；与术后放疗有关。本组复发的1 例患者,术后未按医嘱放疗；1 例81 岁,1 例67 岁患者因年龄大且肿瘤小,拒绝放疗,未复发。该结果提示放疗在乳房术中的重要性。国内外多位学者分析多项临床研究后认为：浸润性乳腺癌伴有其他组织学结构时治疗效果不佳,可能导致同侧复发率增高,行保乳术是需慎重考虑相关因素［11］。虽然本组病例随访中位时间3 年,但患者资料中并未体现类似的情况,认为临床医生若能掌握基本的乳腺彩超操作技术及知识,保乳术中利用彩超对肿瘤切缘的进行定位,手术切缘距肿瘤边缘1 cm 是可行的、客观的,保证切缘阴性又不会多切正常腺体,不增加局部复发率、不增加手术操作的难度,较容易操作。只要手术室配备有浅表探头的彩超,方便术中使用,对提高保乳率、提高患者的生活质量具有实际意义。

总之,彩超可以作为乳腺癌保乳术中肿瘤切缘定位的有效方法。