非酒精性脂肪性肝病的中医健康干预措施述评

郑寒星，张薇微

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.大连医科大学2015级硕士研究生，辽宁 大连 116044)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指肝内脂肪堆积及肝细胞的弥漫性、大泡性病变为特点的病理性综合征。随着生活水平的改善、饮食结构及生活方式的改变，NAFLD的发病年龄趋于低龄化，且发病人数越来越多。据报道[1]统计：我国NAFLD成人患病率为15%～25%，近年更有上升趋势，在我国已经成为仅次于病毒性肝炎的第二大慢性肝病。NAFLD的形成原因复杂，目前已明确药物性损伤、病毒感染、胃肠外营养摄入过量、自身免疫因素、胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂质过氧化等是造成NAFLD的重要原因。根据病理学肝脏炎性改变及肝细胞纤维化的程度，NAFLD又可分为脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、脂肪性肝纤维化及单纯性脂肪肝。此外，NAFLD还显著增加了肥胖患者心血管疾病的发生概率，对人类健康造成很大的威胁。

1 中医学对NAFLD的认识

中医学对NAFLD没有明确的命名。《医学入门》曾记载：“五积六聚皆属脾，经曰：积、瘕、聚、痞满，皆太阴湿土之气。始因外感、气郁、内伤，医误补而留之以成积。积者，阴气，五脏所主，脉沉伏，或左或右，发有根，痛有常处。肝积左胁下，曰‘肥气’。”“肥气”一名或为NAFLD的原型。根据NAFLD的临床症状及发病特点等，其可归为中医学“积聚”“痰湿”“胁痛”“痞满”等范畴。1997年中医诊断学杂志根据NAFLD痰瘀互结、癖阻肝络等生理特性，正式将本病命名为“肝癖(痞)”[2]，这是NAFLD首次有了中医学病名。

现代中医医家对NAFLD病因的认识各有不同，但经归纳总结，不外乎劳逸失度、脏腑虚衰、饮食不节、外感湿邪、情志失调、素体痰湿、他病失治等。孙建光[3]在对大量中医古籍的分析研究基础上，将NAFLD的病因归纳为：①饮食不节，过食肥甘；②久坐少动，劳逸失当；③饮酒过度，湿热内蕴；④痰湿体质，素体肥胖；⑤湿热毒邪，留恋胶着。《非酒精性脂肪性肝病治疗指南》[4]提出：本病发生的病理基础为痰、浊、湿、热、瘀；病位在肝，与肾、脾、胃等脏腑相关；血瘀痰浊为标，脾肾亏虚为实，证属本虚标实。痰、瘀、湿、积、毒等既是致病因素，又是病理产物。该病病机或为脾失健运、肝失疏泄、痰湿内蕴、郁而化热、痰瘀互结、邪阻肝络而致病，或因年事渐高、素体虚弱、肝肾不足、气血亏虚、水不涵木而致病[5]。

2 中医药对NAFLD的治疗

2.1 NAFLD的中医辨证分型

现代中医医家对NAFLD的辨证分型莫衷一是。罗伟等[6]对218例NAFLD患者的中医辨证分型进行研究，发现NAFLD的中医临床常见证型有5个，分布特点是痰湿内阻证60例(27%)、肝郁脾虚证51例(24%)、湿热蕴结证42例(19%)、肝肾不足证38例(18%)、痰瘀互结证27例(12%)。郑佳连等[7]研究212例NAFLD患者的中医辨证分型，其中痰湿内阻证71例(33.5%)、痰瘀互结证52例(24.5%)、肝气郁结证25例(11.8%)、肝郁脾虚证20例(9.4%)、瘀阻血络证19例(9.0%)、肝肾阴虚证14例(6.6%)、湿热蕴结8例(3.8%)、气滞血瘀证3例(1.4%)。杜雨楠等[8]将NAFLD分为3型辨证论治，其中肝郁脾虚证着重使用柴胡、郁金、白芍、白术4味中药，痰湿内阻证着重使用茯苓、泽泻、法半夏、陈皮4味中药，气滞血瘀证着重使用当归、川芎、红花、三七4味中药；其分别采用疏肝健脾法、化痰祛湿法、活血化瘀法治疗相应证型，能显著改善NAFLD患者的临床症状和血脂情况。孙甜甜[9]对301例NAFLD中医证型分布及其与客观指标的相关性进行调查研究，结果发现：肝郁脾虚证是NAFLD最常见的中医辨证分型。以性别论证型，肝郁气滞证及肝郁脾虚证在女性NAFLD患者中最常见，而湿热蕴结证及痰湿内阻证则在男性患者中最常见；以年龄论证型，湿热内蕴证及痰湿内阻证在青中年NAFLD患者中最常见，而老年患者则以肝郁脾虚证及痰瘀互结证为主。

《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]中，将NAFLD分为湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、脾肾两虚证5个证型，这是NAFLD中医辩证分型标准。

2.2 NAFLD的中医方药治疗

2.2.1 防治NAFLD的常用中药

候艺鑫等[10]通过研究认为中医药防治NAFLD可能是通过以下机制：①改善胰岛素抵抗；②调节脂质代谢；③抗脂质过氧化；④调节细胞因子；⑤调控脂质代谢相关因子；⑥调控线粒体功能；⑦调节脂质代谢动态平衡；⑧调节肠道菌群。韩莉等[11]关于单味中药对NAFLD作用的实验研究结果表明：虎杖苷、白藜芦醇、大黄素、姜黄素、芍药苷、灵芝三萜等中药提取物用于NAFLD的治疗均可获益。

龚媛媛[12]关于符思教授治疗NAFLD的用药规律，结果显示：符思教授对217例NAFLD患者共使用170味中药，以调补脾肾为治疗的重心，补虚药的使用率为24.05%、活血化瘀药为10.01%、清热药为9.91%、化湿药为9.03%、利水渗湿药为8.29%。中药使用率排在前十的分别为：①麸炒山药190次(87.56%)；②红景天174次(80.18%)；③茯苓153次(70.51%)；④当归150次(69.12%)；⑤焦山楂142次(65.44%)；⑥紫灵芝140次(64.52%)；⑦炒苍术135次(62.21%)；⑧郁金129次(59.45%)；⑨陈皮128次(58.99%)；⑩丹参127次(58.53%)。

徐慧明等[13]在关于NAFLD中医临床用药规律研究中指出：治疗NAFLD的107个中药方剂中，共使用179种药物，中药使用频次排在前十的分别为山楂(87次)、泽泻(79次)、丹参(78次)、茯苓(71次)、柴胡(64次)、白术(61次)、决明子(45次)、郁金(45次)、陈皮(42次)、半夏(41次)。通过关联数据分析可以看出，医家多以山楂、泽泻、柴胡、白术、丹参、茯苓、郁金、陈皮等中药作为防治NAFLD的重点。

2.2.2 防治NAFLD的常用方剂

众多医家对防治NAFLD都进行了从基础到临床的积极探索。

林曼婷等[14]关于茵陈蒿汤对调节大鼠脂质紊乱的研究结果显示：以茵陈蒿汤对高脂饮食所诱导的大鼠脂代谢紊乱进行为期6周的干预后，模型大鼠的血清三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白含量显著降低，而血清高密度脂蛋白含量则显著增加，表明茵陈蒿汤对于高脂饮食所诱导的大鼠脂代谢紊乱有明显的调节、改善作用。

郭继飞[15]以疏肝健脾、祛痰利湿、消积化瘀为治则治法，采用二陈汤加味治疗NAFLD，并与采用常规西药对症治疗的对照组进行对比，结果显示：治疗组有效率(92.00%)高于对照组(76.00%)，且治疗组肝功酶学水平及血清胆固醇水平显著低于对照组。此表明：二陈汤加味治疗NAFLD疗效显著，可有效改善脂代谢及肝功能。

何玲等[16]认为NAFLD由气滞、血瘀、痰凝交互而致，以祛痰、化瘀、行气为治疗原则，方选海藻玉壶汤加减，对照组则给予东宝肝泰片，以中医临床症状、腹部彩超结果为判定标准，结果显示：治疗组有效率为90.76%，对照组有效率为82.76%，治疗组明显优于对照组，表明海藻玉壶汤加减能明显改善NAFLD。

王一强等[17]关于清肝祛湿活血方对NAFLD大鼠生化指标和肝组织病理学的影响的研究结果发现：由夏枯草、茵陈、丹参等7味中药组成的清肝祛湿活血方能显著降低NAFLD大鼠血清胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转氨酶等生化指标，且治疗组肝细胞病理组织结构明显优于模型对照组。

范明明等[18]采用柴苓清肝饮治疗痰湿内阻型NAFLD 60例，并设对照组给予天晴甘平胶囊口服，结果显示：柴苓清肝饮治疗组有效率为93．3%，显著优于天晴甘平胶囊口服对照组，两组疗效对比，差别有统计学意义(P<0．05)。王静[19]采用软肝煎方(重用丹参、生牡蛎为君药，夏枯草、海藻为臣药，草决明、虎杖、金钱草为佐使药)治疗NAFLD，对照组口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，结果显示：治疗组疗效明显优于对照组，且实验室指标较治疗前明显改善(P<0.05)，疗效确切。邱志洁等[20]采用保肝降脂方治疗NAFLD，结果显示：治疗后，保肝降脂方组的FAI值较对照组明显降低，具有明显的降酶保肝的效果，且能改善NAFLD的肝脏脂肪变性的程度。万斌等[21]采用健脾疏肝活血方治疗NAFLD，并设对照组给予血脂康胶囊、复方益肝灵片口服，观察两组治疗前后临床症状改变情况及患者肝功能、血脂指标及B超等变化，治疗3个月后，治疗组有效率明显高于对照组(P<0．05)，表明健脾疏肝活血法治疗NAFLD有明显疗效。苏赵威等[22]在当归芍药散加味治疗NAFLD的代谢组学研究中探讨当归芍药散加味治疗NAFLD的部分机制，结果在当归芍药散加味组中寻找出3种差异代谢产物，分别是单棕榈酸甘油酯、碳化二亚胺和草酸，认为其可能是通过调控代谢紊乱的机制来治疗NAFLD。刘军城[23]自拟健脾化湿汤佐治NAFLD 78例，对照组78例口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，结果显示：治疗组临床疗效和实验室指标改善程度均优于对照组(P<0.05),表明健脾化湿汤对改善NAFLD患者的肝功能有积极作用。

《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]中对NAFLD的治则治法及理法方药归纳总结，提出辨证治疗如下：①湿浊内停证，以祛湿化浊为治法，方用胃苓汤加减；②肝郁脾虚证，以疏肝健脾为治法，方用逍遥散加减；③湿热蕴结证，以清热化湿为治法，三仁汤合茵陈五苓散加减；④痰瘀互结证，以活血化瘀、祛痰散结为治法，方用膈下逐瘀汤合二陈汤加减；⑤脾肾两虚证，以补益脾肾为治法，方用四君子汤合金匮肾气丸加减。此外，还可采用化滞柔肝颗粒、血脂康胶囊(片)、逍遥丸、绞股蓝总苷片等中成药品替代、辅助治疗NAFLD。

2.3 中医外治法

中医外治法通过针刺、艾灸、刺络放血、推拿、穴位埋线、耳穴压豆等方法治疗NAFLD，取得了一定的疗效。

钱静娟等[24]采用针刺治疗30例NAFLD，选取足三里、中脘、关元、合谷、丰隆、内关、太冲等穴，对照组25例仅口服水林佳片，治疗后，针刺组有效率为 90%，对照组有效率为 64%，表明针刺治疗NAFLD不但能有效改善患者临床症状，保肝降脂，而且经济、安全、便捷。

黄俊敏等[25]采用耳穴压豆联合肌醇烟酸酯片治疗NAFLD，对照组仅单纯服用肌醇烟酸酯片，经过多疗程的治疗，治疗组的肝酶指标、血脂等水平改善情况明显优于对照组，表明耳穴压豆对NAFLD有一定的辅助治疗作用，兼具方便、安全、快捷、经济等益处。

黄振等[26]采用穴位埋线治疗NAFLD 60例，选取肝俞、足三里、丰隆、三阴交、太冲等穴位，对照组60例单纯口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，对比两组治疗后肝功能、血脂水平及腹部彩超结果，治疗组明显优于对照组，表明穴位埋线治疗NAFLD有显著疗效。

侯翠敏等[27]对NAFLD患者在口服辛伐他汀片的基础上同时进行腹部推拿，选取中脘、天枢、关元等穴位，对照组仅给予口服辛伐他汀片治疗，两组患者共同进行饮食、运动等指导，结果显示：腹部推拿联合辛伐他汀片口服对提高NAFLD患者肝脏的CT值效果更佳，表明腹部推拿对NAFLD患者的辅助治疗有较好疗效。

胡靳乐等[28]采用穴位注射治疗NAFLD，对照组22例仅予口服易善复治疗，治疗组38例在对照组治疗基础上联合丹参注射液穴位注射，对比两组治疗前后的肝功能指标、血脂指标、身高体重指数及肝脏B超检查结果，结果显示：治疗组有效率高于对照组，表明穴位注射疗法对NAFLD有辅助治疗意义。

3 预防与调护

治未病是中医健康管理的重要内容，《黄帝内经》最早提出“治未病”理论。《素问·四气调神论篇》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”张仲景在《金匮要略》中言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”治未病理论的核心内容是未病先防，已病早治，既病防变。NAFLD是可监测、可预防、可调控的疾病，因此，基于治未病理论体系的现代中医疗法对NAFLD的预防及调护有重要作用。

《2015年日本胃肠病学会非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的循证医学临床治疗指南》[29]指出：如果NAFLD病患者的病理组织学检查未发现脂肪性肝炎及肝纤维化的改变，只是单纯的肝脏脂肪变性，且未合并胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病、血脂异常、高血压等代谢综合征相关基础病，仅需采用减重、调节生活方式、增加运动量等方式调控NAFLD。

肖明中等[30]对NAFLD中医运动处方的构建思路进行研究，认为NAFLD的中医运动处方原则应遵循以下3点：①辨质(证)施方/论治；②阴阳施方；③“因时、因人、因地”三因处方。

郑永才等[31]采用体育运动疗法联合口服多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗NAFLD，对照组仅单纯口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，结果显示：治疗组有效率(94.44%)高于对照组(72.11%)，表明体育运动疗法联合药物治疗的调护方式相较单纯药物治疗更高效。

付延玉[32]对52例NAFLD患者实施饮食和运动干预指导，根据患者情况饮食饥饱适度，固定其饮食习惯和规律饮食，同时指导患者持之以恒地坚持运动，强度为中度以上，运动方式选择步行、慢跑、白行车、爬山、快速步行以及四肢运动等，干预3个月后，患者BMI、TG、TC水平均低于干预前。

邓翠丽[33]以治未病思想为指导，采用中医养生方法对管理组患者给予疾病认知、饮食、精神调摄、情志调控、起居等健康的调理指导及宣教，同时根据平和体质、气虚体质、湿热体质、阴虚体质、气郁体质、阳虚体质、痰湿体质、血瘀体质、特禀质等不同的体质给予不同的养生指导，空白组不予任何干预，普通组仅予饮食及运动的干预，最终以患者症状体征、腰臀围比、体重指数、血脂水平作为评价标准，结果显示：管理组患者有效率为86.67%，远高于普通组的60%及空白组的23.33%。此表明：基于治未病理论的中医预防调护对NAFLD患者的治疗有举足轻重的作用。

韩雪等[34]在中医学治未病理论对NAFLD的防治过程中，以“治未病”思想为指导，从未病先防、既病防变、瘥后防复三个方面宏观发挥其整体调节作用，积极预防,及早诊断，并进行干预，有效指导NAFLD的防治,临床收效显著，有着切实有效的优势和意义。

4 小 结

随着当今社会人们生活方式的改变，NAFLD的发生率越来越高，且趋于低龄化，严重威胁人类健康，降低人类生活质量。中医药通过理法方药的综合诊疗模式内外兼治，对NAFLD有确切疗效。基于中医学治未病理论的预防及调护对非酒精性脂肪性肝病患者有举足轻重的辅助治疗意义，这样的中医健康管理模式值得临床广泛运用。