从络病理论治疗骨关节炎经验

秦松林，陆 华

(南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224000)

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种骨关节退行性疾病[1]，严重危害中老年身体健康和生活质量。本病主要是由于年龄增长、肥胖、劳损及创伤等原因导致关节软骨退行性损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生[2]，病理特点为关节软骨生化代谢异常导致进行性变性与消失，关节边缘和软骨组织产生变化，关节囊纤维增生，最终导致关节变形和功能障碍。OA多以关节疼痛、晨僵为主要表现，晚期多表现为关节变形。西医治疗该病多采用非甾体类抗炎药、氨基葡萄糖、补钙剂，但可引起肝肾损害及上消化道出血等不良反应[3]；严重者可采用关节镜和手术疗法。对于OA初中期患者，中医药治疗体现出明显优势。《济生方》曰：“骨痹之病……其状骨重不可举，不遂而痛且胀。”后世医家将骨性关节炎归为中医学“骨痹”范畴。络脉理论来源于中医学基础理论。“络脉”之名首见于《黄帝内经》，其中《灵枢·经脉》云:“经脉者伏行于分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，标志其已经形成独特的病机理论[4]。络脉将一身气血灌溉到脏腑组织内，是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构[5]。痹证的病因病机与络脉的理论密切相关。络病是指多种因素导致络脉受阻、气血运行不畅所形成的一类病变。痹证从络病论治的探讨很多，其治疗原则多采用通络止痛之法。笔者从络病理论切入，注重OA发病过程与络病病机的结合，探讨OA的治疗思路，以期为临床辨证论治OA提供一定的理论依据。

1 中医学理论基础

1.1 正虚络病是OA发病基础

《黄帝内经》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”历代医家认为：骨痹病位在骨，多因寒气痹阻所致[6]。《中藏经》言：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”指出骨痹与肾虚密切相关。肝主筋，肾主骨，筋骨的强弱与肝肾的盛衰密切相关。中老年患者肾气渐虚，肝肾不足，难以充盈筋骨，髓减骨枯，骨骼、筋脉失养，发为本病[7]。络脉不仅是人体卫外的屏障，还是外邪入侵的主要途径[8]。“络虚不容，邪更有时”；正气存内，邪不可干。正气不足、络脉虚空是外邪内犯机体的先决条件。《诸病源候论·风痹候》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”络气不足，外邪易凑，诸邪入络，痹阻脉络，发为骨痹。正虚络病是骨性关节炎发生、发展的主要病理基础，临床需加以重视。

1.2 络脉瘀阻是OA进展的关键因素

《灵枢·卫气失常》云：“血气之输，输于诸络。”络脉是一身气血运行的主要通路。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”络脉气血旺盛，络脉充盈，筋骨濡润，则难以为病；若正虚络空，气血涩滞，则生骨痹矣[9]。邪壅脉道，气机阻滞，血液运行迟缓，留而成瘀，阻于经脉，出现关节膨大、肿胀，或伴关节处瘀斑、屈伸不利等。《类证治裁·痹证》云：“痹久必有瘀血。”清代王清任在《医林改错》中提出“瘀血致痹”。由此可知：瘀血不仅是本病的病理因素之一，还是骨关节炎发生、进展的重要发病因素。瘀血久滞关节，留邪成毒，瘀血、内毒逐渐形成，导致骨痹迁延不愈，最终导致关节变形、功能障碍。因此，络脉瘀阻是OA发生、发展的关键因素。若脉络瘀毒不除，最终会引起关节病变加重、病情缠绵难愈、功能障碍等。

1.3 脏腑络病影响OA的转归和预后

叶天士言：“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。”故络病易滞易瘀，病情缠绵，不易痊愈[10]。 “久病入络，久痛入络”，痹证日久，邪入脏腑，痹阻脉络，此为该病胶着难解、迁延难愈的主要因素。络属脏腑肢节，分布于脏腑组织之间，是沟通上下表里的主要通路，起着温煦濡润五脏六腑、感应传导信息的作用，维持着机体的正常运行[11]。叶氏络病学说中的“阴络”即脏腑隶下之络，谓之曰“脏络”“腑络”。痹证日久，病邪由经络病入脏腑，产生气滞、津停、瘀阻，出现脏腑痹等诸多证候。笔者认为：络病贯穿于骨关节炎的始终。疾病早期，主要以关节、筋脉疼痛、屈伸不利等表现为主；疾病晚期，血瘀、内毒深入脏腑，出现咳嗽、心悸等脏腑痹表现。因此，本病的治疗重点在络，有利于OA疾病转归和预后。

2 现代分子学基础

2.1 络脉是炎症介质产生和交换的主要场所

OA主要由于关节软骨发生变性、丢失，出现骨质增生、关节间隙狭窄等关节周围骨反应，从而引起慢性炎症性骨关节疾病。OA的发病机制大多是由于炎性介质激活基质金属蛋白酶和炎性基因转录，导致软骨基质分解和代谢失衡[12-13]。细胞因子在OA的发生、发展中起着重要的作用，与滑膜、关节软骨和软骨下骨的功能改变密切相关，对关节软骨和滑膜具有一定的破坏作用[14]。研究[15]显示：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)在骨关节炎患者体内呈现明显的高表达。络脉是人体津液、液体交换的主要场所，也是细胞因子产生和聚集的主要场地。因此，从治疗方法而言，清除络脉病理因素与控制机体内炎症呈现明显的一致性。

2.2 络脉是筋、骨连接的主要结构

关节软骨的营养和代谢主要与关节滑液密切相关，而关节滑液的产生主要与关节活动有关，是通过关节软骨挤压产生泵吸作用产生的[16]。韩清民等[17]研究发现：膝骨关节炎发生骨赘的部位大多在关节应力分布较为集中的区域，也就是筋的附着点。筋、骨、肉三者相互联系，共同维持关节的正常运动和活动。从中医学病理发展过程来看，骨痹是OA发展成晚期或最终的主要形式，而脉痹、筋痹是发生和发展的重要过程。脉络筋，筋连骨，又骨为本病的病位，而络脉是筋、骨连接的主要结构，故络脉为重要的发病基础。

3 治痹通络四法

3.1 平补阴阳，辛甘通络

笔者认为OA以正虚络病为首要病机，以肾虚为本，肾精不足、筋骨不濡导致骨痹为其主要病机，临床多表现为关节、筋骨、分肉等处僵硬疼痛不适，故治疗时提倡补肾通络，常采用桑寄生、杜仲、牛膝、烫狗脊、熟地黄、女贞子等补益肾精、固本培元、濡润筋骨。根据阴阳互根的理论，治宜阴中求阳，以达到阴阳双补之效。张景岳言：“治痹之法，袛宜峻补真阴，宜通脉络，使气血得以流行。”[18]叶天士主张“络以辛为泄”，始创“辛味通络法”治疗痹证。辛散之品不但善解肌发表，而且走窜通络，可引诸药达络病之所，如：桂枝、麻黄、细辛等辛温通络；防风、白术等辛润通络。甘者缓急，甘味之品可以柔筋缓急，适用于筋脉拘挛疼痛之症。临证时需注意不宜大量使用辛热之品，以免耗伤阴液。治疗当以辛为主，以补为辅，平补脏腑阴阳，使阴阳相生、脉络得通。

3.2 重用藤类，舒筋通络

《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”络病的治疗重点在于“通”，不通则痛。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类缠绕蔓结，状如网络，形如络脉，故治疗可选藤类药。临证时应根据风、寒、湿、热邪之不同，选择用药有所侧重，如：伸筋草、忍冬藤、雷公藤等清热利湿通络；青风藤、海风藤、络石藤等祛风散寒通络。疾病晚期多见关节屈伸不利、关节结节形成，因久病血伤入络，深入髓脉，故非草木类药物可以攻逐，可适当配伍全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、穿山甲等剔邪通络、深入髓络。吴鞠通言:“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”疾病早中期应重用藤类，舒筋通络；晚期应适当加入虫类之品，剔邪通络。

3.3 调和气血，和脉通络

痹者,即阻塞不通。外邪留滞于经络，气血输注不畅，凝结成瘀，痹阻脉络，从而出现疼痛肿胀、疼痛、重着等。“通则不痛”，故治疗时注重气血调和、行气活血，可用大枣、鸡血藤、白芍、桃仁、当归、三七等养血和络。痹证日久，瘀血阻络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节等，此时可配伍川芎、红花、赤芍、莪术、鳖甲等活血化瘀。“气行则血行”，气为血之帅，可适当配伍黄芪、太子参、白术、山药等补气行血，从而达到调和气血、和脉通络之效。此法应贯穿于疾病始终，不但可以防止留邪酿毒，而且可以改善疾病的转归和预后。

3.4 引经报使，入脏通络

引经即引诸药直达病所，可在一定程度上加速疾病的治愈进程。肾为先天之本，主骨生髓；肝为将军之官，主筋利关节。因此，治疗OA时需适当配伍归肝、肾经类药物，使他药之功直达病所[19]，如：枸杞子、川楝子等入肝经；杜仲、牛膝等入肾经。病在颈项部者，可加柴胡、川芎等引药上行；病在腰背部者，可加香附、杜仲等；病在上肢者，可加羌活、片姜黄、桂枝等；病在下肢者，可加独活、牛膝等引药下行。《素问·五常政大论篇》曰：“病在上，治之下；病在下，治之上。”中医学多提倡远治作用，故治疗时切不可一味拘泥于上下，应学会灵活变通运用。

4 病案举例

患者，女，71岁， 2017年3月27日初诊。主诉：全身多关节疼痛2年余，加重2个月。患者2年前无明显诱因出现双手多关节疼痛，主要以远端指间关节为主，晨僵约半小时，后逐渐发展至肩关节及双膝关节，于当地某医院经检查诊断为骨性关节炎，给予硫酸氨基葡萄糖钾、双氯芬酸钠等治疗，效果一般。现症：双手多关节疼痛明显，主要以远端指间关节为主，肩关节及双膝关节偶有疼痛，上下楼梯时疼痛加重，有弹响，食纳可，夜寐一般，二便调，舌红，苔薄，脉细弦。体征：神清，精神可，心肺无异常，双手远端指间关节膨大变形，无肿胀，双膝关节无肿胀、弹响，其余关节未见异常。无特殊既往史、家族史、过敏史。西医诊断：骨性关节炎。中医诊断：痹证，辨证为肝肾不足、脉络瘀阻。治宜补益肝肾，舒筋通络。方用独活寄生汤加减，处方：独活15 g，桑寄生15 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，忍冬藤15 g，川芎10 g，当归10 g，生黄芪10 g，炒白术10 g，青风藤15 g，炙甘草6 g，木瓜10 g，威灵仙15 g，桂枝10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。4月10日二诊：双手多关节疼痛好转，僵硬、肿胀仍明显。上方去威灵仙，加胆南星15 g、白僵蚕3 g、白芥子15 g，再服28剂。随诊半年，上方随症加减，患者症状基本消失。

按 本例患者骨性关节炎诊断明确，属中医学“骨痹”范畴。独活寄生汤加减方中独活、桑寄生、杜仲补益肝肾，善走行下肢，祛风通络，除湿止痛；当归、川芎养血活血，化瘀通络；忍冬藤、青风藤、威灵仙祛风除湿，通络止痛；黄芪、白术补气行血，活血通络；木瓜、桂枝温阳通脉，舒筋通络；牛膝善走下肢，引诸药下行；炙甘草补脾益气，复脉镇痛。诸药合用，共奏补益肝肾、祛风除湿、活血化瘀、通络止痛之效，使邪去正复，则痹证痊愈。全方从络病论治，体现了养血、舒筋、活血、辛味发散通络等特色治法。

5 小 结

骨关节炎是一种慢性进展性骨关节疾病，发病率高，病程长，致残率极高，严重影响中老年患者的生活质量。随着国内人口老龄化进程的不断加快，该病的发病率呈逐渐上升的趋势，引起各界广泛关注。中医药及相关治疗方法仍是我国治疗OA的主要手段，疗效稳定，经济合适，且不良反应少。笔者提出从络病论治OA，认为OA的临床特点、病程进展与络病有着必然的联系。但其具体的作用机制尚未明确，仍需进一步进行现代分子学层面研究。