药师应用SOAP药历对药源性肾损伤患者的药学监护Δ

钟运香，卢锐辉，何碧娟，赖佩莹，郑映璇

(1.东莞市第五人民医院药学部，广东 东莞 523900； 2.东莞市第五人民医院心血管内科，广东 东莞 523900)

药源性肾损伤(drug-induced kidney injury，DIKI)是指由药物引起的肾脏结构和(或)功能异常，文献报道，约20%的成人急性肾衰竭是由用药引起的[1-3]。DIKI发病机制复杂，在临床诊断过程中容易与非药源性肾脏疾病混淆，而且可直接或间接损伤肾脏的药物种类繁多，疾病发生时间不一[4-5]，故临床医师与药师急需寻找能准确、快速确认是否为DIKI以及肾损伤类型、程度的方法。现以1例DIKI患者为例，探讨药师在药品不良反应监护中的处理思路与方法，研究药品不良反应危险因素和防治策略，为临床医师和药师识别、预防DIKI积累临床经验。

1 病例资料

某61岁女性患者，于2016年8月1日开始建立SOAP门诊药历。2018年3月2日，患者开始出现发热，体温最高达38.7 ℃，同时出现皮疹、腰痛，3月3日就诊于东莞市第五人民医院(以下简称“我院”)急诊。体格检查：体温38.6 ℃，血压(收缩压/舒张压)137/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率89次/min；血常规检查：白细胞计数7.57×109/L，嗜酸性粒细胞百分比5.7%；血生化检查：尿素(UREA)6.78 mmol/L，肌酐(CREA)120 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)17.0 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)20.0 U/L，尿蛋白(-)。初步诊断：过敏性皮炎。

2 主要治疗经过与药学监护

我院已为该患者建立SOAP门诊药历，通过电话回访跟踪以及患者门诊就诊取药时对患者进行药学问诊，了解患者在用药过程中有无特殊不适，持续完善资料。3月3日，患者主动联系药师，告知其在急诊就诊。药师根据已建立的SOAP门诊药历资料，运用药学专业知识，考虑病理因素外的可能因素，逐一排查患者所使用的药物，依据SOAP思维模式提出药学建议，进行药学监护。

S：患者病史有冠心病、稳定型心绞痛及冠状动脉心肌桥，原发性高血压病和慢性胃炎。患者自述于2018年2月19日因“慢性胃炎”在社区医院就诊，医师开具“奥美拉唑肠溶片1次30 mg，1日2次；枳术宽中胶囊1次3粒，1日3次，14 d量”；3月2日开始发热，体温最高达38.7 ℃，出现皮疹、腰痛，遂来我院急诊就医。

O：体温38.6 ℃，血压137/86 mm Hg，心率89次/min；白细胞计数7.57×109/L，嗜酸性粒细胞百分比5.7%；UREA 6.78 mmol/L，CREA 120 μmol/L，ALT 17.0 U/L，AST 20.0 U/L，尿蛋白(-)。药师建议补充检查血清胱抑素C(Cys C)，检查结果提示1.67 mg/L。

A：(1)患者既往有冠心病、稳定型心绞痛和高血压病史。上述3种疾病的诊断明确，予以调脂、降压和改善循环处理，使用的药品有厄贝沙坦片(1次150 mg，1日1次)、硝苯地平控释片(1次30 mg，1日1次)、阿托伐他汀钙片(1次20 mg，临睡前服用)和心脉通片(1次2片，1日3次)，情况控制良好。(2)患者血生化检查结果显示白细胞计数、UREA及CREA水平均正常，但嗜酸性粒细胞百分比升高。药师分析，患者于2018年2月19日因“慢性胃炎”在社区就诊曾使用较高剂量的奥美拉唑肠溶片，通过查找药品说明书、文献资料及相关指南，奥美拉唑使用过程中存在急性间质性肾炎风险，考虑患者出现发热、皮疹与腰痛可能与该药的使用有关，建议医师增加血清CYS C水平测定，结果显示Cys C水平升高，提示患者存在肾脏受损风险。

P：考虑奥美拉唑肠溶片引起的急性间质性肾炎可能性较大，建议暂停服用奥美拉唑肠溶片，给予补液利尿、纠正电解质紊乱处理，并针对皮疹给予对症治疗。药学监护，继续进行尿样显微镜检查和肾功能监测。用药指导，患者有慢性胃炎，如需使用质子泵抑制剂，可更换为兰索拉唑，在服药前几周内或剂量调整时注意观察，当出现过敏症状和皮疹、发热或关节痛等不适时，应及时就诊，进行尿样显微镜检查、嗜酸性粒细胞百分比和肾功能监测，若其中1或2项均异常，应停用质子泵抑制剂。

通过与急诊医师的有效沟通，药师的建议得以采纳。停用奥美拉唑肠溶片后第2日，患者皮疹症状恢复正常；停药第5日后，复查Cys C水平为0.96 mg/L(正常参考范围为0.00～1.4 mg/L)。

3 讨论

药师参与临床诊疗时，首先需要判断是病理因素还是药物因素，这个过程需处理大量的信息，如充分了解患者病史及用药史，逐一排查患者既往用药史、过敏史、用药依从性、治疗疗效及以往用药过程中出现的不良反应，并需及时了解患者的病情变化，分析药物使用情况等。药师通过建立SOAP门诊药历，能够迅速收集上述信息，再结合医师对于疾病的判断与本次实验室结果，药师可通过SOAP思维模式迅速分析患者的用药情况，提出意见并作出监护计划，更加准确地提供药学服务。现以本例DIKI患者为例，探讨药师如何运用SOAP门诊药历，准确、快速识别和预防DIKI。

3.1 运用SOAP临床思维模式分析患者整体病情，避免只关注实验室检查结果

本案例中，患者因发热、皮疹及腰痛就诊，实验室检查结果显示，嗜酸性粒细胞百分比升高。若缺乏对患者整体病情变化的分析，单纯根据实验室检查结果判断为过敏性皮炎，会耽误患者病情。药师通过分析患者SOAP门诊药历情况以及与患者充分沟通，考虑患者有发热与腰痛，而CREA升高常发生在肾损伤48～72 h后[6-7]，存在滞后性，不利于早期准确地反映肾损伤，故建议医师增加Cys C水平检测。研究结果显示，Cys C是能直接反映肾小球滤过率的有效指标，在肾损伤发生时，Cys C水平变化较CREA、UREA显著，可判断早期肾损伤，而UREA、CREA则属于中后期肾脏疾病诊断指标[8-9]。Cys C水平检测结果验证了药师所考虑的情况属实，患者存在肾脏受损风险。

3.2 逐一排查患者就诊前所服用的药物，分析DIKI发生的可能性

药师通过SOAP门诊药历资料，分析肾损伤发生原因；排除基础性疾病转归的可能，发现患者既往规律服用厄贝沙坦片、硝苯地平控释片、阿托伐他汀钙片和心脉通片，服用时间1年余，病情一直控制良好，用药期间定期检查肝肾功能，未出现异常。药师进一步进行药学问诊，发现患者于2018年2月19日因“慢性胃炎”，社区医师为其开具“奥美拉唑肠溶片1次30 mg，1日2次，14 d量”，患者在服药12 d后出现皮疹，之后进一步发生发热、腰痛等症状。药师考虑急性肾损伤可能为服用奥美拉唑所致。医师质疑：奥美拉唑肠溶片的说明书“不良反应”项中未有关于急性肾损伤的记载，而阿托伐他汀钙、厄贝沙坦等有相关肾损伤的报道。药师查阅相关文献[10-14]，发现国内外有诸多报道与研究均证实了质子泵抑制剂的使用存在急性肾损伤风险，14%的药源性急性间质性肾炎由应用质子泵抑制剂所致，而奥美拉唑在所有致病药物中居首位。急性间质性肾炎的症状常出现在服用奥美拉唑后最初的2周后，主要发病机制为免疫反应，临床表现为不同程度的发热、皮疹、腰部不适或腰痛，实验室检查检查提示血中嗜酸性粒细胞增多、血CREA及尿素氮水平较服药前明显升高。

3.3 提出药学建议，实行个体化用药

本案例中，患者在服用奥美拉唑12 d后出现皮疹、发热及腰痛等症状，且嗜酸性粒细胞增多、Cys C水平升高，符合上述文献的描述。奥美拉唑致间质性肾炎的治疗主要为停用药物即可，药师认为患者的病因很可能为奥美拉唑相关DIKI，考虑到患者年龄较大，单纯停药不做其他处理可能恢复较缓慢，需要进一步治疗，遂告知急诊医师。医师同意药师的意见：暂停服用奥美拉唑肠溶片，给予患者补液利尿、纠正电解质紊乱和对症治疗皮疹等处理。药学监护：继续进行尿样显微镜检查和肾功能监测。通过上述措施，患者的肾功能迅速好转，皮疹、发热及腰痛等症状迅速缓解。

3.4 实践体会与展望

药师通过为患者建立SOAP门诊药历，参与个体化给药，进行门诊药学监护，是避免药源性疾病的可行的有效方法[15-16]。当发现疑似药源性疾病时，药师基于药历可全面了解患者用药史，排除疾病发展因素，对药物治疗进行评价、分析和监护，有助于医师对病情的诊断和治疗方案的确定，可提升药物治疗效果，减少药源性不良反应发生。药师应用SOAP药历对门诊患者进行药学监护，有利于医师和药师识别和预防DIKI，积累临床经验，并有助于药师提升临床实践能力，获得临床医师及广大患者的信赖，具有良好的应用前景。