脾胃科中药临床药师开展药学服务的实践与探讨Δ

吴 育，郭金伟，章一凡，沈夕坤，蔡 艳，韩 赟#

(1.南通市中医院药剂科，江苏 南通 226000； 2.苏州市中医医院脾胃科，江苏 苏州 215000； 3.苏州市中医医院药学部，江苏 苏州 215000)

随着医疗改革的深入开展，医院药师的工作内容已不再局限于以往单纯的药品调剂，要求药师走进临床[1]。中医药是中华文化最为灿烂的一部分，由于中药自身的独特性、复杂性以及中医临床应用的经验性，加之中西药不合理配伍日渐增多，如何保证临床中药应用的安全、有效，防止和最大限度地减少中药的不良反应，促进临床合理用药，保障患者用药安全，是今后中药临床药学领域的工作重点，该特殊性也要求中药临床药师必须具有自身特点。现通过工作经历结合相关文献资料，阐述脾胃科中药临床药师的日常工作，进行阶段性探索，以期为脾胃科中药临床药师工作提供借鉴。

1 需兼具中西医学知识

理论知识储备是关键，所谓“磨刀不误砍柴工”。可能对于中医师而言，中药临床药师中医理论知识的运用有所欠缺，但在中药知识方面具有明显优势；对于西医医师而言，其中医药知识又具有优势，但在西医药知识方面明显不足。因此，中药临床药师具有自身学科特点，可在中西医结合治疗过程中起到重要桥梁作用。随着当代“药食同源”“标本兼治”观点的提倡，患者更倾向中西医结合治疗。这将对中药临床药师提出新的要求，不仅要掌握相关的中药知识，还要具备其他相应的药学知识，如方剂学、药理学、药剂学和抗菌药物使用等，掌握上述药物的药理作用、药动学知识及联合用药的安全性、相互作用及使用禁忌等知识，同时要学习脾胃专业各类疾病的治疗指南。

案例1：患者入院中医诊断为“胃疡、脾胃虚寒证”；西医诊断为“十二指肠球溃、浅表性胃炎，且幽门螺杆菌(Hp)呈阳性”。针对该患者采用的中西医结合治疗，如抑酸护胃、抗Hp等治疗手段，中药临床药师需要熟悉2016年《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》等西医治疗指南，更需要掌握2017年中华中医药学会《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见》、2017年中华中医药学会脾胃病分会《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》等中医治疗指南；同时，要学习临床医师在诊断、治疗方面的基本思路、程序和要领，实现从药学思维到临床思维的转变。该患者舌淡，苔白腻，脉弦细，虚寒表现。临床药师首先需分析病机，审核医师是否对证下药。患者素体脾胃不足，阳气虚弱不能正常运化水谷，中焦气机失调，水谷精微化生不足，失于濡养，发为本病。中焦虚寒，肝木乘土，故腹中疼痛、喜温。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，脾胃虚，故见苔白腻、大便稀溏等。证属脾胃虚寒证，本病病位在脾胃，病性属虚，当温中健脾、和胃止痛，故医师开具黄芪建中汤加减，以温中补气、和里缓急，对证下药合理。其次，临床药师需分析每味中药的药性、配伍是否合理及加减药味的科学性。中药临床药师还需要掌握处方中各中药的化学成分、药理作用以及中药各成分之间、中药与西药成分之间是否存在配伍禁忌等知识。该处方中三七、党参和甘草对Hp有抑制作用[2-3]；黄芪有兴奋胃肠道平滑肌、促进胃肠运动的作用[4-5]。

由于药学知识发展、更新速度快，包括不断出现的新药、老药发现新的适应证及各种药品不良反应等，因此，需不断学习新药学知识，如关注中药新药药理研究进展及用药禁忌等。例如，治疗浅表性胃炎的经典中成药三九胃泰颗粒，有文献报道连续服用3个月后出现药物性肝损伤[6]，提醒在使用三九胃泰颗粒时要关注患者的肝功能。再如，茯苓是中药利尿药，具有渗湿利水、健脾和胃和宁心安神的功效。茯苓中含茯苓素，其母核结构与醛固酮母核结构相似，其利尿作用机制可能是通过竞争醛固酮受体来抑制肾小管不同部位的重吸收，从而增加排尿量。因此，茯苓和含茯苓的中成药香砂六君丸、参苓白术散及归脾丸等与醛固酮受体拮抗剂螺内酯以及氯化钾、血管紧张素转换酶抑制剂同时使用时，要注意监测血钾水平，避免引起药源性高钾血症(严重者可引起心率减慢、传导阻滞等)[7]。另外，茯苓与呋塞米、氢氯噻嗪联合应用，可在利尿方面产生协同作用[8-9]。

2 传统问诊与现代诊断需结合

中西医学相互借鉴、相互渗透，中医药学需要借助现代诊断技术。疾病的复杂性需要中药临床药师不仅应掌握中医传统问诊方式，如视、触、叩、听等，还应了解现代生化指标，掌握检验知识，了解各类化验单，胃镜、肠镜报告单，CT检查、超声检查参数等，这是提供更好的临床服务的必备条件。例如，血清淀粉酶、血清脂肪酶等为反应胰腺疾病的酶。再如，黄疸病，中医检查标准以目黄、身黄和尿黄为主症，尤以目睛黄染为重要特征，辨证以湿热郁蒸阳黄、脾虚寒湿阴黄为主。对于这样的概述，面对复杂病情时显然是不够的，中药临床药师需借助现代技术，直接胆红素/总胆红素<0.2提示为溶血性黄疸，以间接胆红素水平升高明显；直接胆红素/总胆红素>0.5提示为梗阻性黄疸，以直接胆红素水平升高明显；直接胆红素/总胆红素>0.2但<0.5提示为肝细胞性黄疸，直接胆红素、间接胆红素水平均升高[10]。

中医传统问诊是中医辨证施治的最重要支撑依据，望、闻、问、切同样重要。案例2：某42岁女性患者，于2018年2月18日以“慢性胃炎”收入院；舌质淡红，苔白腻，脉弱，证属脾胃虚寒，予以中药黄芪建中汤加减，以温中健脾。案例3：某38岁男性患者，于2018年3月14日以“慢性胃炎”收入院。同样是“慢性胃炎”，但该患者舌质淡红，苔薄白腻，脉弦，证属肝胃不和，予以中药柴胡疏肝散加减，以疏肝理气。这体现了中医“同病异治”“异病同治”的思想。中药临床药师需要有中医辨证思维，还需熟悉西医精准治疗理论，两者要融会贯通。

3 脾胃科中药临床药师实践与职责

临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案的设计，其主要职责是参与查房、会诊和设计个体化给药方案等。中药的升降浮沉、四气五味、性味归经和相生相克等十分深奥，随着现代科学技术的应用，中药学又有了指纹化、分子化的发展，使中药的临床应用更加复杂，一般医师很难准确掌握，中药临床药师的参与尤为重要。目前脾胃科中药临床药师的查房模式主要借鉴临床药师的工作模式，周一至周五上午与医师一同查房，下午进行药学查房，对于出院患者及时进行出院用药教育。上午与医师共同查房主要是探讨个体化用药和合理用药；下午查房侧重于与患者的交流，包括用药交代即正确的服用时间、方式，多药服用时如何科学合理地错开时间以减少药物间相互的干扰以及服药后有无不适等，对于服用中药的患者，更多侧重于中药煎煮的注意事项。针对每例出院患者，制订详细的出院用药教育单，将出院所带药物的正确服用时间、方法和注意事项等一一讲清标明，并详细交代生活注意事项，罗列需要复查的指标、项目，以方便患者的后期防治。

3.1 协助医师，促进合理用药

脾胃科中药临床药师不仅需要运用中医思维辨证论治，提供有效治疗方案，更需要关注药物间相互作用。

案例4：某58岁女性患者，因“中上腹痛8 d”入院，入院中医诊断“胃疡，肝胃郁热证”，西医诊断“胃溃疡；高血压病；类风湿性关节炎”。中医辨证施治，证属肝胃郁热证，方选化肝煎，以清胃泄热、疏肝理气。化肝煎中含青皮、陈皮各10 g，青皮、陈皮均含有辛弗林，该成分有升高血压的作用，该患者有高血压病史，平素一直服用缬沙坦控制血压，故中药临床药师建议青皮、陈皮剂量应减小，或加佛手发挥理气健脾的功效。佛手可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低血压；该患者在诊治过程中感风寒，有咳嗽症状，佛手还具有一定的平喘、祛痰作用，可理气健胃、祛痰止咳。2 d后，中药师询问患者情况，患者自觉服药后痰明显减少，查看护理记录，其血压稳定。

例如，香砂六君丸可益气健脾和胃，方中木香、砂仁能兴奋胃肠道平滑肌，在胃蛋白酶酸性条件下作用最强，与促胃肠动力药合用，会迅速到达肠道，失去适宜的疗效环境而导致疗效降低，故含木香、砂仁的中药要避免与胃蛋白酶合用。再如，黄芪中含黄芪总酮，其可与钙、铝及镁等金属离子络合，不被肠道吸收，故两者应尽量避免同时使用或避开服用时间。

案例5：某男性患者，行心脏手术并植入支架，一直服用氯吡格雷，以“胃溃疡”入院，医师开具埃索美拉唑抑酸护胃。中药临床药师查阅资料，氯吡格雷在体内需经过肝药酶CYP系转化成为活性代谢产物，而埃索美拉唑对肝药酶CYP系统也有一定的依赖性，两者合用会使氯吡格雷的血药浓度降低。因此，中药临床药师建议使用对肝药酶CYP系统亲和力较低、与其他酶代谢药物相互作用小的泮托拉唑作为首选药物[11-12]。

3.2 沟通患者，提高治疗质量

中药临床药师不仅需要为医师提供药学信息，还需要具备与护士、患者沟通和解决处理问题的能力[13]。脾胃科中药临床药师应具备较好的沟通能力，做好“医-护-患”三者间的桥梁。例如，抗Hp治疗(阿莫西林+克拉霉素+泮托拉唑)的患者经常会感觉口苦，因克拉霉素会引起口苦、轻度腹泻等不良反应，也有文献报道服用该药后发生嗅觉改变、口炎及舌炎等[14-15]。中药临床药师建议，对克拉霉素敏感的患者可换用甲硝唑。甲硝唑是使用较广泛的抗菌药物，研究结果显示，功能性消化不良患者最有效的Hp根除方案为以甲硝唑为基础的治疗方案，至少治疗10 d[16-17]。

脾胃科中药临床药师制订出院用药教育表，该表中包括出院所带药物的正确用法、用量、服用时间、服用注意事项、可能药物间的相互作用及日常生活饮食注意事项(包括高血糖、高血压及心血管疾病等方面)；针对患者病情，指出需要复查的指标(如Hp呼气试验、胃镜检查及肠镜检查等)的复查时间。对出院患者进行用药交代，口头交代是第1步，电话随访是第2步，根据患者病情，每隔1个月进行电话随访，约随访2次。同时，密切关注中药的临床反应，特别关注肝肾不良反应。应关注用药品种、炮制方法、剂量使用、疗程长短、煎服方式、配伍情况及中西药联合应用情况。如果使用制附子即黑顺片，中药师临床药师根据用药经验，嘱咐患者对其进行先煎30 min，以确保用药安全。

中药临床药师还要注重药物的效价比，以最低廉的价格达到最佳的治疗效果。有临床药师评价了三种根除Hp方案的成本-效果比，疗程均为10 d，结果显示，泮托拉唑(40 mg，1日2次)+阿莫西林(1 g，1日2次)+左氧氟沙星(0.2 g，1日2次)方案的Hp根除率明显高于泮托拉唑(40 mg，1日2次)+阿莫西林(1 g，1日2次)+克拉霉素(0.5 g，1日2次)方案，差异有统计学意义(P<0.05)，且前者的成本-效果比及增着医疗改革的不断量成本-效果比均优于后者[18]。

3.3 开展药学咨询和评估

中药临床药师除关注一般患者的合理用药外，还要指导特殊患者的合理用药，如儿童、婴幼儿、老年人、肝肾功能不全者和月经期妇女等个性化患者，其用药安全性非常重要。例如，在查房过程中，通过与患者的交流，发现不少老年患者只要感觉胃部有些不适就会服用质子泵抑制剂，部分患者还长期服用。中药临床药师通过查找资料，及时给予患者用药教育，质子泵抑制剂与胃萎缩的恶化有关，特别是Hp感染者，临床资料显示，即使在Hp根除治疗后，长期使用质子泵抑制剂仍与胃癌风险增加有关[19]。脾胃科中药临床药师定期编写药讯，公布于医院内网，介绍新药咨询，推广院内协定方，进行特殊病例分析，分析中成药的不良反应及其监测。开展中药处方点评也是中药临床药师工作的重要部分，点评的内容主要包括处方格式、内容，临床诊断的理、法、方、药以及方中药物的君、臣、佐、使、药物成分及使用剂量等。不仅应保证处方的规范性、合理性和科学性，加强对中药用药安全进行严格监督；还应严格执行处方调配差错登记制度，出现差错时及时进行登记，并制订出具有可行性的防范措施，促进中药处方质量得到全面提升。

总之，中医博大精深之处在于整体思维、辨证施治。我国传统中医讲究辨证论治、阴阳相调，在用药、诊断方面有诸多讲究。中药临床药师是中药学发展的必然产物，合理用药是中药临床药学研究的出发点和落脚点。在促进合理用药、减少药品不良反应、提高中医医疗质量和改善医患关系等方面将会起着重要作用。中药临床药师工作还处于摸索阶段，存在许多不足，需要不断完善。中药临床药师应注意利用掌握的最新专业知识，在给药方案的个体化制订、中药学监护、药品不良反应和药物咨询等方面为患者、医护人员提供药学技术服务；不断探索中药临床药师的新的培养模式，培养适应临床工作的新型中药临床药师。临床中药学的特色是中药学与西药学的结合，是继承与创新的结合[20]。树立医学科学发展观，将传统医学与现代医学相结合，引进现代医学技术和理念，做到继承创新、与时俱进，中药临床药师的明天会更好！